胡天兰 何芳

【摘要】 目的：将个案管理应用于出院双相情感障碍患者的护理干预中，探究其对患者病耻感、应对方式及生活质量的影响。方法：选取本院2014年1月-2017年1月收治的120例双相情感障碍患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各60例。对照组给予常规出院护理，观察组则在采用常规出院护理措施的同时联合个案护理进行干预。评估并比较干预前与干预2个月后两组患者的病耻感、CSQ及生活质量评分。结果：干预前，两组病耻感评分、CSQ评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预2个月后观察组社交、能力、治疗方面的病耻感评分均低于对照组，CSQ评分、生活质量评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：个案管理能使双相情感障碍患者的病耻感降低，有效改善其应对方式，提高生活质量。

【关键词】 个案管理； 双相情感障碍； 病耻感； 应对方式； 生活质量

【Abstract】 Objective：To apply case management to nursing intervention of patients with bipolar affective disorder，and to explore the effect of case management on the stigma，coping style and quality of life of patients with bipolar disorder.Method：A total of 120 patients with bipolar affective disorder admitted in our hospital from January 2014 to January 2017 were selected as study objects.According to the random number table method，they were divided into control group and observation group，60 cases in each group.The control group was given routine discharge nursing，the observation group was treated with routine discharge nursing measures in conjunction with individual nursing intervention.The stigma，CSQ and quality of life scores were evaluated and compared before and after intervention 2 months.Result：Before intervention，there were no significant differences in scores of the stigma and CSQ between the two groups（P>0.05）.After intervention 2 months，the scores social，ability and treatment of stigma in the observation group were significant lower than those in control group，the scores of the CSQ and quality of life were better than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Case management can reduce the stigma of bipolar affective disorder patients and effectively improve their coping style and quality of life.

【Key words】 Case management； Bipolar affective disorder； Stigma； Coping style； Quality of life

First-authors address：Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.20.036

临床情感障碍的病例中有超过50%为双相情感障碍，双相情感障碍在任何年龄均可发生，已成为目前精神卫生面临的主要问题[1-2]。双相情感障碍的患者常出现活动水平紊乱、心境紊乱等症状，主要表现为心境低落、冲动、焦虑、精力减退、物质滥用等[3]。病耻感是因个体或群体存在的身体或行为特性产生不正确的社会态度，其为精神障碍患者正常回归生活的一种重要阻碍因素[4-6]；此外，有研究报道，在情感障碍病情的进展中应对方式发挥重要作用。个案管理是一种在多学科成员团队协作的条件下提供科学、合理的医疗护理行为照护模式，它具有长期、延续、无缝隙管理性的特点[7]。本研究以120例双相情感障碍患者为研究对象，探究个案管理对患者病耻感、应对方式、生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院精神科2014年1月-2017年1月收治的120例双相情感障碍患者为研究对象。纳入标准：均参照国际疾病分类第10版（ICD-10）中双相情感障碍的诊断标准，临床确诊无误且符合出院标准；均无沟通、理解及表达障碍，有能力参与研究指标评价；患者及家属均知曉本研究，并签署知情同意书[8-9]。排除标准：合并其他精神疾患、颅脑受过严重创伤；合并其他严重脑、心、肝、肾等功能疾患；妊娠期妇女[10-11]。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各60例。本研究符合伦理委员会标准，已经委员会审核批准。

1.2 方法 为对照组提供常规出院护理，护理人员遵医嘱为患者提供各项治疗与护理，在出院前为患者及其家属介绍具体病情，为其日常饮食提供指导性建议，与家属进行有效沟通，进而改善患者的社会支持状况[12]。出院后进行常规随访，每周由责任护士进行一次5～10 min的电话随访，帮助患者解决用药、饮食、情绪控制，每月最后1个周末则进行1 h的家庭随访，做好随访记录，共干预2个月。观察组在采用对照组常规出院护理措施的同时运用个案护理管理，具体如下。

1.2.1 组建个案管理团队 干预团队主要由1名精神科医生、4名社区医生和护士、1名精神专科护士、1名心理咨询师、1名药师、1名精神疾病防治者（簡称“精防人员”）组成，所有成员均经个案管理统一培训并考核合格。精神科医生主要负责疾病的治疗；社区医生与护士任务为院内外活动的协调，掌握管理过程，合理安排、协调与组织团队管理；专科护士要求至少拥有省级专科护士资质，主要监督与协助个案管理的进程；心理咨询师的工作为给予研究对象危机干预、心理疏导；药师负责药物管理；精防人员承担协调社会事宜的任务[13]。团队成员每月组织一次交流会，汇报患者所遇到的问题，同时集体分析问题并提出整改方案；于个案管理档案中将患者情况详细记录。

1.2.2 档案建立 科室医生及专科护士于患者出院前1 d为其建立个案管理档案，内容主要为患者的姓名、性别、年龄、健康情况、经济状况、婚姻情况、职业、文化程度等。

1.2.3 随访 患者出院1周内，至少有4名团队队员对其进行家庭随访，从日常生活、心理、精神、工作、家庭、社会关系等方面评估，评估情况需详细记录于个案管理档案。评估内容如下：（1）精神管理。了解患者对疾病基本知识的掌握情况，并进行风险评估。（2）情绪管理。询问患者在出院后对情绪的控制情况，了解其发泄负性情绪、缓解病耻感的方式。（3）社会关系。为患者分析其可利用的资源，指导患者向可信赖的对象倾诉自身感受与期望，同时倾听他们建议。（4）家庭。了解疾病对患者、家属及家庭的影响，以适当的方式与家属沟通，获得家属对治疗护理的配合，使家属能够更加理解、关心患者。（5）检测疾病。评估患者对药物不良反应的处理应对能力，了解患者治疗与药物保管的依从性。（6）健康指导。评估疾病对患者生活、工作、学习的影响，指导其如何有效地解决不良影响。在评估中多方面了解患者存在的问题与困扰，明确在出院后恢复的有利与不利因素，在患者及家属共同参与的条件下制定一份可行性高的康复计划。

1.2.4 病耻感心理干预 每周为患者提供一次1～1.5 h的心理辅导课程，以门诊张贴或电话联系的方式通知患者来院接受授课，课程主要由科室医生、专科护士、心理咨询师讲授，辅导教育课程主要有：（1）症状监控。为患者讲解疾病发作前可能出现的症状及预防处理措施，估计其积极寻求帮助。（2）情绪调节。协助患者正视其负面心理状态，指导其合理调解苦闷情绪、宣泄不良情绪。（3）用药指导。向患者讲解药物的作用、用药方法、不良反应及应对方法，增强其遵医嘱服药的依从性。

1.2.5 社区康复 团队成员对各集中片区的患者及家属进行健康宣教，宣教主要通过播放技能操作、情绪管理、疾病监控等视频的方式进行，同时评估患者健康状态并做出针对性指导，将康复内容记录于个案管理档案中。（1）职业技能操作：评估患者的工作能力与持久性，为其推荐目前状态下适合的工作，进而减轻工作给患者带来的压力[14]。（2）健康指导：以访谈的形式与家属沟通，了解其对患者疾病的认识情况，嘱其对患者的生理、心理行为给予充分的理解，从而为患者提供一个和谐、包容的家庭氛围；积极与患者沟通，评估其康复计划的完成情况，询问其出院后是否出现其他疾病症状，为患者调整康复计划。

1.2.6 电话随访 每2周由2名社区护理人员对患者进行一次5～10 min的电话随访，了解患者近期的生活、疾病状况及需求，鼓励患者树立恢复的信心，帮助其正确认识疾病。建立微信公众号与微信交流群，管理团队定时于公众号中发布疾病相关知识，对患者与家属进行宣教；积极解决患者及家属的疑惑，提供心理康复指导[15]。

1.3 观察指标与判定标准 在干预前及干预2个月后对两组患者进行以下指标的评定。（1）病耻感评分：借助曾庆枝等[16]学者初步编制的精神病患者病耻感评估量表评价。量表包括3个因子（社交、能力及治疗），共32个条目，采用4级评分（0～3分）方式评估病耻感严重程度，0、1、2、3分分别代表没有、很少、有时、经常，总得分与病耻感水平成正比。（2）应对方式评分：参考文献中的简化乌德勒支CSQ应对方式量表中文版进行评价。量表包括6个因子（合理化、解决问题、求助、自责、回避、幻想），共62个条目，填写答案为是则计1分，否计为0分，总得分最高为62分[17]。（3）生活质量评分：生活质量评价量表（SF-36）由Stewartse编制，本研究采用经汉化处理的SF-36量表[18]。其中健康相关生命质量的维度，包括社会功能（SF）、生理职能（RP）、生理功能（PF）、躯体疼痛（BP）、心理健康（MH）、生命活力（VT）、情感职能（RE）、总体健康（GH）；采用0～2分的三级评分方式，将各维度的得分统一转换为标准分的形式，得分与生活质量成正比。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男18例，女42例；年龄24～67岁，平均（30.2±5.8）岁；病程0.5～10年，平均（2.8±1.2）年。观察组男19例，女41；年龄23～66岁，平均（30.4±5.7）岁；病程0.5～11年，平均（2.9±1.4）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者干预前后的病耻感评分比较 干预前两组社交、能力及治疗方面的病耻感评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预2个月后，观察组病耻感评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患者干预前后的CSQ评分比较 两组干预前CSQ各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组CSQ各项评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组患者干预前后的生活质量评分比较 干预后，观察组生活质量各维度评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

在传统观念与偏见的影响下，情感障碍患者常受到歧视与区别对待，这在一定程度上会加剧患者及家属的心理负担，对患者恢复正常生活状态造成阻碍，部分患者以保密疾病、自我封闭等方式应对以免受到歧视，这种消极的思维与处理方式会影响患者遵医行为，降低生活质量[19]。个案管理通过全面、系统地评估与监测能够帮助医护工作者动态了解患者所遇难题与需求，进而制定及实施有针对性的应对措施，纠正患者对疾病的错误认知，不断满足其需求[20]。

本研究在组建个案管理团队后首先为患者建立管理档案，随后充分利用医院、社区、家庭资源多方位评估患者出院后的情况，通过观察、访谈的方式了解患者对自身疾病的认识情况，纠正其错误认知，同时了解其对病耻感的体验、了解患者对来自家庭与社会的歧视的感受；针对评估情况，团队成员制定康复目标、康复计划与措施，为患者及家属提供有针对性的健康教育，同时给予心理辅导与电话随访，帮助患者及家属正确认识疾病，降低患者病耻感。本研究结果显示，干预后观察组社交、能力、治疗方面的病耻感评分均低于对照组，CSQ各项评分、生活质量各维度评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，个案管理对降低双相情感障碍患者病耻感、改善应对方式具有积极意义，能够提高患者生活质量，促进良好护患关系的形成，值得推广。

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（收稿日期：2018-03-02） （本文编辑：李莹莹）