张岚 舒鸿科

[摘 要] 人口老龄化及其伴随而来的医疗健康问题对现有的养老和医疗体系均带来严峻的挑战，现阶段不论养老机构或医疗机构，其中任何一个都不能单独应对现存的尖锐问题。文章对医养结合PPP项目改革进行了解读，并提出了相关建议。

[关键词] 医养结合；PPP项目；人口老龄化；养老服务

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2018. 15. 073

[中图分类号] C913.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2018）15- 0182- 04

1 背 景

目前我国正处在老龄化快速发展阶段，根据统计数据，在2010年的全国第6次人口普查中，60岁及以上人口达1.78亿人，占全国总人口约14%[1]。按照联合国的标准，60岁以上的人口超过10%标志进入了老龄化社会，我国的养老问题越来越突出，养老形势不容乐观。不论是行业，产业的参与者还是专家学者，逐渐达成共识，即医养结合能在一定程度上缓解这些问题，作为可行的现实选择[2]。国务院于2013年发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》中明确提出积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动医养融合发展。国务院办公厅在2015年下发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，提出医养结合是社会各界普遍关注的重大民生问题，是积极应对人口老龄化的长久之计，是我国经济发展新常态下重要的经济增长点，表明医养结合的重要性。

2 我国医养结合PPP项目发展现状

2.1 何为医养结合

医养结合，顾名思义是为实现社会资源最大化，将医疗资源和养老资料结合到一起，应从本质的服务内容理解，注重“医”、“养”相结“合”，其连接着传统意义上的养老模式以及创新性的医疗机制，从本质上看，其目的都是为保障老人老年生活服务，但在主体和内容上却不尽相同。本文认为的医养结合应该创造性地将养老结构与医疗机构相融合，将更为专业的医疗技术和设施带到老人身边，提高老年人生活质量、健康水平，缓解老龄化问题。

2.2 医养结合的必要性

2.2.1 传统养老机构难以提供老人满意的医疗服务

现在大多数养老结构重点在养护老人，提供生活照料等，在吃、住、行方面做得较为优秀，但医疗服务较少，例如，北京市约40%的养老机构本身既没有医务室，也未同外界的医疗服务机构展开合作[3]。最为需要养老服务的对象是丧失自理能力瘫痪卧床或痴呆的老人，但养老机构因为需要规避风险因素以及欠缺必要的相关医疗知识，往往会难以覆盖一部分老人，即本身能在日常生活中自理，头脑较为清晰的受养老机构欢迎，导致养老机构中空床闲置率较高，但是我国人均养老床位拥有率远远低于发达国家5%～7%的平均水平，甚至低于发展中国家的2%～3%的水平，此现象正表明如能将专业的医疗服务与现有的养老服务对接起来，可解决床位闲置率较高和失能、失智老人无处照料的现状。

2.2.2 大型医院较难提供细致的养老服务

大型医院，特别是在床位紧张的一线城市中，医院的重点是抢救急症病人，对重症病人的医治等，对大病后的养护、康复治疗、慢性病、残障等老人无法提供足够细的照护。但这些老人一旦为完全康复就急于出院后，极大可能造成二次住院，这些潜在的因素使得社会上多数人都坚持留在医院的病房中，而长期住院降低了病床的周转率、使用率，不利于醫院服务的优化管理，更加剧了大型医院的医疗资源紧缺，进而对那些对于医疗资源真正有需求的病人来说，挤占了他们使用医疗资源的 空间。从这点看，大型医院需要具备医养结合的机构替其缓解长期住院的压力，也能更好地将病人从医治、住院观察、康复再到后期的养护的各个环节无缝连接。

2.3 医养结合项目应用PPP模式的意义

由于养老服务设施的公共性、未来人口老龄化对我国养老体系形成的公共支出压力，专家和业内人士认为，PPP模式是比较符合养老产业发展的，引进PPP模式可起到事半功倍的作用，逐步引导社会资本发展养老产业，形成双赢态势。

2.3.1 PPP模式适用于养老服务业

PPP，即“政府和社会资本合作”模式，具有利益共享、风险共担、全程合作的特点。PPP模式适合投资大、需要长期稳定、价格调整机制灵活、市场化程度较高的基础设施及公共服务类项目，比如交通、住建、环保、医疗等。通过列数PPP模式适用项目特点和养老项目特点，如表1所示，可发现将PPP和养老产业如能高效对接，PPP模式可助推养老产业的发展。

2.3.2 养老PPP模式能带来多赢局面

PPP模式融入养老产业，对政府来说缓解了资金方面的压力及智能转换等方面的问题，整合了社会和公共资源，提高了资源利用效率，在引入民间资本后，缓解政府财政压力，有更多的资金用于养老建设，政府会有更多的时间和精力去提高和完善养老服务的质量。对社会资本而言，应用PPP模式后可充分发挥在资金、技术、管理和运营方面的专业优势，同时在政策支持下能降低投资风险，实现收益。对我国广大有养老需求的人来说，既可以享受到优质服务，也可在更多合理的价位中有所选择。

2.3.3 医养结合引入PPP模式的优势

目前我国医养结合服务市场还不成熟，供需不平衡、服务人员态度和专业技术不足、资金不够等现象仍十分明显。作为医养结合这种福利性机构，规模大、投资多、后期收益不足等问题单靠政府进行财政投入，很难达到预期效果，同时也为政府方带来了很多风险。采用PPP融资，不仅拓宽了融资渠道，减少政府财政压力，同时通过政府授权有关部门执行监管，使私营部门只有在符合标准的情况下才可进行运营，自建自营，大大提高私营部门的积极性，避免资金与资源浪费，保证质量。在运营上，社会资本所带来的经营管理方式与理念，给医养结合项目注入新活力。避免了政府一方负责，社会资本参与建设、运营全过程，使得责权利分明。

3 医养结合PPP项目政策分析解读

3.1 养老和医疗PPP项目相关政策发展历程

自21世纪初以来，中央和地方政府出台了一系列激励措施来鼓励社会力量参与养老服务，在近几年更是密集发布相关引导、激励政策，如表1所示。

从表2总体来看，我国中央层级的养老和医疗法规政策仍有待进一步细化，而地方层级的政策法规不尽相同，也只有将相关所有政策进一步细化、统一，才能更好地促进养老和医疗产业规范发展

3.2 医养结合PPP项目相关政策梳理

3.2.1 明确PPP模式可用于养老和医疗领域

根据民发〔2012〕129号，民发〔2015〕33号，国办发〔2015〕84号和财金〔2017〕86号等文件所规定，可确定社会资本可参与居家和社区养老服务、举办养老机构或服务设施、参与提供基本养老服务、参与养老产业发展和鼓励社会力量兴办医养结合机构，提出支持PPP模式建设或发展养老机构。财金〔2017〕86号文同时提出优先支持的重点养老服务领域，重点引导和鼓励社会资本通过PPP模式，立足保障型基本养老服务和改善型终端养老服务，鼓励医养融合发展。

3.2.2 助推医养结合PPP项目的发展

国发〔2013〕35号文件提到推动医养融合发展，国办发〔2015〕84号提到鼓励社会力量兴办医养结合机构，鼓励社会力量针对老年人健康养老需求，通过市场化运作方式，举办医养结合机构以及老年康复、老年护理等专业医疗机构。在制定医疗卫生和养老相关规划时，要给社会力量举办医养结合机构留出空间。按照“非禁即入”原则，凡符合规划条件和准入资质的，不得以任何理由加以限制。整合审批环节，明确并缩短审批时限，鼓励有条件的地方提供一站式便捷服务。通过特许经营、公建民营、民办公助等模式，支持社会力量举办非营利性医养结合机构。

3.2.3 规范项目的实施

根据财金〔2017〕86号文规定，分为四个方面对运用政府和社会资本合作模式的养老服务业进行规范。

（1）统筹论证养老服务项目可行性，给出了具体的方法去论证筛选出适宜采取PPP模式运作的养老服务项目，以便做好项目储备，确保工作有序推进。

（2）社会资本方的选择应依法择优，具体为合理设置参与条件，消除本地保护主义和隐形门槛，除本级政府所属未转型的融资平台公司、控股国有企业外，建立现代企业制度的境内外法人，均可作为养老服务项目的社会资本方。

（3）项目回报机制多样化，可根据项目本身的特点建立合适地项目回报机制，鼓励采用多种方式支持养老项目建设，允许社会资本方配件经营性项目，如符合规定的医院、康养中心、疗养院及附属设施，来提高项目综合盈利能力，鼓励通过创新运营模式，使项目成本降低，提高回报效率。

（4）发挥示范项目的引领带动作用，通过鼓励相关部门选择出具有示范作用的项目，打造标杆，发挥引领带动作用。

3.2.4 实施过程中各方面给予政策扶持保障的举措[4]

在一系列有关医养结合PPP项目的政策出台后，在医养结合PPP项目实施过程中的各方面也有政策扶持的举措作为保障。

3.2.4.1 投融资政策

根据民发〔2012〕129号文、民发〔2015〕33号、国办发〔2015〕84号等文件规定，提供如下投融资政策。

（1）争取设立多种形式的专项投资，鼓励和引导民间资本进入养老服务领域。在安排中央专项补助资金支持社会养老服务体系建设工作中，要将民间资本参与运营或管理的养老机构纳入资助范围。

（2）鼓励金融机构加快金融产品和服务方式创新，通过创新信贷品种、增加信贷投入、放宽贷款条件、扩大抵押担保范围等方式，加大对民间资本进入养老服务领域的金融支持。

（3）鼓励通过财政贴息、补助投资、风险补偿等方式，支持金融机构加快金融产品和服务方式创新， 推进实施健康与养老服务工程。研究以养老服务产业为基础资产的证券化产品，稳步推进金融机构直接或间接投资养老服务业。

（4）鼓励和引导各类金融机构创新金融产品和服务方式，加大金融对医养结合领域的支持力度。用于社会福利事业的彩票公益金要适当支持开展医养结合服务。积极推进政府购买基本健康养老服务，逐步扩大购买服务范围，完善购买服务内容，各类经营主体平等参与。

（5）优化财政资金投入方式和创新金融服务方式。

3.2.4.2 土地政策

根据民发〔2012〕129号文、民发〔2015〕33号文、国办发〔2015〕84号文等文件规定，提供如下土地政策。

（1）将民间资本举办养老机构或服务设施纳入经济社会发展规划、城乡建设规划、土地利用规划和年度土地利用计划，合理安排用地需求，符合条件的，按照土地划拨目录依法划拨。

（2）民间资本举办的非营利性养老机构与政府举办的养老机构享有相同的土地使用政策，可以依法使用国有划拨土地或者农民集体所有的土地。

（3）民间资本投资养老服务设施所需建设用地，适用国家规定的养老服务设施用地供应和开发利用政策，国土资源管理部门应按照《国土资源部办公厅关于印发<养老服务设施用地指导意见>的通知》（国土资厅发〔2014〕11号）相关规定，积极做好用地服务工作。

（4）各级政府要在土地利用总体规划和城乡规划中统筹考虑医养结合机构发展需要，做好用地规划布局。对非营利性医养结合机构，可采取划拨方式，优先保障用地。

3.2.4.3 税收优惠及补贴政策

根据民發〔2012〕129号文、国发〔2013〕35号文、民发〔2015〕33号文等文件规定，提供如下税收优惠及补贴政策。

（1）对民间资本举办的养老机构或服务设施提供的养护服务免征营业税。对符合条件的非营利性养老机构或服务设施自用房产、土地免征房产税、城镇土地使用税，其免税收入不计入所得税应纳税收入。

（2）落实好国家现行支持养老服务业的税收优惠政策，对养老机构提供的养护服务免征营业税，对非营利性养老机构自用房产、土地免征房产税、城镇土地使用税，对符合条件的非营利性养老机构按规定免征企业所得税。

（3）对民办养老机构提供的育养服务免征营业税。养老机构在资产重组过程中涉及的不动产、土地使用权转让，不征收增值税和营业税。

（4）对民办福利性、非营利性养老机构自用的房产、土地免征房产税、城镇土地使用税。对经批准设立的民办养老院内专门为老年人提供生活照顾的场所免征耕地占用税。

4 建 议

通过解读医养结合PPP项目的一系列政策，可发现现阶段我国的医养结合PPP项目不论是前期审批立项，实施交付，还是监督控制方面均较之前有了长足进步，政策举措不断完善。本文就目前还存在的问题和不足对未来的发展提出意见和建议。

（1）医养结合PPP项目相关人才的培养工作。国发〔2013〕35号文对此就做出指导，表示相关部门应大力支持我国各高等院校（涉及养老、医疗和PPP的专业）在课程设计、理论教学、社会实践以及未来实习中都要加大培养力度，目标培养成综合型人才，为医养结合PPP项目服务。同时，这些专业人才在面临就业、择业时相关部门也应出台优惠政策，在成功就业后，也应积极开展“充电”过程，在工作中学习。

（2）政策文件的完善程度需提高。随着PPP项目的推进，我国有关政策的制定也随之跟进，已经在较多方面做出规定，但在部分方面尚存在不足和空白，需要制定出与医养结合PPP项目紧密相关的政策，例如风险分担机制的制定，该类项目关键风险因素尚不明确，风险分担也没有较强的针对性。对一个PPP项目而言，风险分担的合理性是决定项目成功与否的关键因素之一。

主要参考文献

[1]刘赚，高鹏.关于我国养老及其产业问题的研究[J].四川水泥，2018（4）：273，278.

[2]佘瑞芳，谢宇，刘泽文，等.我国医养结合服务发展现状分析与政策建议[J].中国医院管理，2016，36（7）：7-9，66.

[3]刘墨非.疏解养老机构医疗服务之困[J].北京观察，2011（6）：20-21.

[4]周蘭萍，史梦清，张留雨.养老领域为何首选PPP[J].施工企业管理，2018（2）：63-65.