朱宇溪 李桂梅 周慢 赵兴旺

【摘 要】消渴一证，古有上中下之分，有言起于中焦而及于上下，有言下亏于肾而涉及五脏。而“阴虚为本，燥热为标”这一基本病机也为多数医家所共识。所以滋已虚之阴，清浮现之热亦为治疗消渴病的基本准则。然而疾病之端倪，千变万化，并非一法而定之。故特引用伤寒杂病论论治消渴病为题，是想借仲景之大法，从四个方面来说明其中对于消渴病的治疗更深、更广的认识，当以灵活应用，从而丰富临床诊疗消渴病的方法。

【关键词】伤寒论；金匮要略；消渴病；病脉证治

1 消渴病之提纲

要深入挖掘伤寒杂病论对消渴病的认知与治疗大法，应先理解仲景对消渴病的概括性阐述。而对此论有提纲性描述的地方，在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第十三篇的开篇条文：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止”，此条是在描述一种寒热错杂的病机本质。从字面来分析，厥阴病有消渴表现者，始于肝藏血虚，不足以滋养所藏于肝之胆腑，血虚生风燥，胆不濡则浮火易动，风热上扰，煎熬肺脏，故肺液耗伤，则引水自救，口渴多饮，而水能胜有形之火，不能胜无形之风燥，故虽多饮而不得解渴。浮火上扰，则气上冲心，心中疼热。热扰于胃，胃中有热，故易饥，热盛则食即吐。若热伤胃阴，则虽饥而不欲食。若不欲食会误以为实邪阻滞而下之，则利不止，亦揭露出脾虚之本质，一派虚实寒热错杂之象，亦是很多消渴病久之身体情况。有阴血不足，生风燥之本，有热邪上扰之标，亦有脾虚之兼证等。仲景只是用一条虚实寒热混杂的条文来提示消渴病本身是一种深入厥阴的病症，当引起足够重视，仔细辩证，因为其存在多种可能性及变化性，当根据症状随证治之，亦应考虑标本缓急，先入后入。而仲景在开篇亦指出了消渴的主要脉象和病机：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”。提出虚劳伤其营卫，为消渴之原，燥热伤其精液，为消谷之渐。胃热渗于大肠，故大便坚，水饮并入三焦，故小便多，久之即为消渴。

2 消渴病之分类

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第十三篇中也可以看出，仲景对通过三消对消渴病进行分类。“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，表明上焦气阴两虚之燥热，或阳明热甚，胃阴受伤，故渴欲饮水；津液不生，水入即消，故口干舌燥。白虎加人参汤以偏上消、中消为主，以渴与口干为主要表现，而白虎加人参汤亦是消渴常用加减之方，辨证属上、中两焦气阴两虚而生燥热者皆可用之。“趺阳脉浮，胃中有热，即消谷饮食，大便必坚，小便频数”，提出中消的基本病机是胃中有热，而阳明之脉诊亦当候趺阳之脉。胃中浮火炽盛，热结于内，煎灼津液，则见消谷善饥，中焦气结湿阻，水津不得四布以浇灌四旁营养气血，则见形容枯槁，肌肉消瘦，多食与消瘦同见。胃肠燥热，脾约不得布津而直趋膀胱，则小便频数。清胃热同时兼顾阴虚之本，常可选用玉女煎、甘露饮等。而大便坚者，亦可酌情选用调胃承气汤之类。仲景对于下消的描述主要有两条：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，“小便不利者，有水气，其人苦渴，用栝楼瞿麦丸主之”。一者为小便多，另外为小便不利，但均为肾气不足，失于开阖之表现。消渴病为一种慢性消耗疾病，即饮食不节、劳累、纵欲等造成阴损及阳，饮入之水得不到气化，入膀胱之后则变为小便而排出，甚至饮一溲一；水液得不到膀胱气化，津液不能上承而口渴，故肾气不足为病机之根本。口渴和小便异常增多是其主要表现，当填补真阴之时用桂附少量来微微生火，使膀胱气化功能得到改善。而栝楼瞿麦丸证，主要是口渴與小便不利并见，同样是肾气不足、膀胱开阖作用失调，小便不利，同时津不上承则口渴，用栝楼根润肺而止渴，瞿麦、茯苓利小便，山药滋补真阴，炮附子于阴中生火，茯苓亦可扶脾阳而抑心下水气。此两条皆为久病阴损及阳，且口渴较重。结合临床，对部分阴阳俱虚或脾肾阳虚的消渴病患者，每采用温阳益气补肾之法治疗，多获良效。若不辩证一味滋阴清热治疗，不仅疗效不佳，甚至出现纳少、腹胀、腹泻等脾胃受损的症状，反使病情加剧。本篇亦将五苓散证，猪苓汤证与之进行鉴别，两证虽有小便不利，消渴，但多为新病，且多兼有脉浮，发热，结合全身症状及病史当不难鉴别。

3 消渴病之兼证

《伤寒论》、《金匮要略》之中很多条文对消渴病的多种兼证亦作出了临床治疗指导。而消渴表现最常见于现代医学的糖尿病，但不可等同于糖尿病，而是其有消渴病表现方可参而用之。糖尿病之兼证者，亦可参考其相应章节进行治疗。如伴发末梢神经炎，周围神经损伤，出现麻木，神经痛，或神经性肌营养不良等，可结合血痹篇，如黄芪桂枝五物汤等，再酌加活血通络药，根据血压情况考虑黄芪用量，血压正常者可加大用量，益气通络。如消渴日久，燥热内生，损伤肺络，煎灼肺津，造成肺痿者，可参考肺痿篇，如麦门冬汤类。若肝肾阴虚日久，阴虚阳亢，炼液为痰，痰邪阻络或上蒙清窍，伴发中风者，可参考中风篇。若日久耗伤津液，气阴两虚，燥热内结，蕴毒和淤血博结成脓，末梢血管损害严重，伴发疮疡，痈疽等，可参考疮痈章节。若脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，伴发水肿者，可参考水气病篇。如伴有脾虚，肝郁，同时有阴津不足者，又是柴胡桂枝干姜汤证等等。只要有符合仲景描述之脉证，即可用之。所以虽说仲景只列了消渴病篇，但不只是此篇可用于消渴治疗，整个伤寒论与金匮要略，只要脉证相合，都可用于消渴病的治疗过程当中。

4 小结

综上所述，通过对消渴病的概括、分类以及兼证这三个方面描述了笔者阅读伤寒论后对消渴病的体会。从这些条文中，可以挖掘很多治疗消渴的指导性方法，有是证用是方，一直是伤寒与金匮的精髓，只有用心揣摩并应用于临床，才可将其发挥到最大意义。