武思文

【摘 要】目的：总结婴幼儿先心术后中心静脉置管的护理经验，探索适用于婴幼儿中心静脉置管的维护方法。方法：对2017年5月-2017年11月应用中心静脉置管的568例先心术后患儿护理措施进行回顾性分析，总结护理要点。 结果：总结出先心术后婴幼儿中心静脉置管的护理要点。568例中心静脉置管相关并发症发生率居国内较低水平。结论：中心静脉置管是先心术后患儿病情监测、输血补液、肠外营养（TPN）、输入各种抢救药物及血管活性药物的重要通路，认真做好有效的置管护理流程对中心静脉置管的维护工作非常重要。

【关键词】中心静脉置管；先心术后；婴幼儿；ICU；导管维护；护理

中心静脉导管（central venous catheter，CVC），现已在临床上广泛应用于静脉给药、血液净化、监测血流动力学、中心静脉测压及静脉营养支持等。现已成为心脏直视术后的一种常规治疗方法。[1]。但由于心脏病患儿病情较重，突发情况较多[2]，且婴幼儿心脏术后因疼痛、恐惧、分离焦虑等心理特征，配合依从性较差，如未做好维护工作，将可能会出现如感染、脱管、出血、血栓等并发症，不仅增加病人痛苦，延长住院时间，甚至可威胁病人生命。为更好地保证CVC安全使用，现对我科568例先心术后0-4岁患儿的护理措施进行回顾性分析，总结维护策略如下。

1 临床资料

选择我科2017年5月-2017年11月先心术后应用CVC的568例0-4岁患儿，其中男292例，女276例，入科时间1-14d，体重2.8-19kg。

2 维护策略

2.1预防感染

感染是应用CVC时最常见的并发症。相关研究表明，约16.4%-28.8%的CVC引起的菌血症占相关血管内装置相关菌血症的80%-90%，延长患者的住院时间，增加了患者的病死率[3]。

2.1.1無菌操作 留置导管期间严格遵守无菌操作原则，做好管道维护。有研究表明，加强医务人员洗手的依从性可降低50%的感染率[4]。

2.1.2加强局部皮肤消毒，选用透明敷贴密封，以便定时观察穿刺点及周围皮肤情况，建议敷料更换时间为72h。更换时使用氯已定消毒两遍，消毒时以穿刺点为中心由内向外消毒皮肤及外露导管，消毒范围为10*10cm，待干后充分暴露穿刺部位后贴敷料。由于婴幼儿疼痛程度较差，颈部较短且易出汗，颈部敷贴易发生卷边、潮湿及松脱，一旦发现应及时更换。

2.1.3三通及延长管的更换 造成导管相关性感染的细菌来源除局部皮肤外，导管接口处及被污染药液也是主要细菌来源。局部应用抗生素防，预防感染的价值不大，反而容易导致耐药细菌的产生[5]。应每日更换三通及延长管，更换前后使用氯已定局部消毒，注意无菌操作。

2.1.4定时监测体温，体温是中心静脉导管留置过程中监测感染的重要指标[2]。发现有任何可怀疑或确定因导管引起的全身性感染，应立即给予拔除，做导管尖端细菌培养，选用适当抗生素。

2.1.5 尽量缩短导管留置时间；一旦病情稳定，不需持续输血输液，应尽早拔除置管。

2.2 导管堵塞

常见导管堵塞原因主要有持续输液速度过慢或中断、导管环路松脱回血、管腔打折、药物反应形成沉淀物、输注脂肪乳、未正压封管及未及时冲管等。

2.2.1由于先心术后婴幼儿需严格控制出水量，因此常出现输液速度过慢的情况。为保证输液的连续性，应使用微量泵给予持续输液。每次更换液体时可按快进键数秒钟确保液体匀速进入，血管活性药物除外。

2.2.2为避免导管环路松脱回血，可在导管末端应用正压接头。患儿平躺时可将头部尽量向对侧外展，避免管腔因患儿头部扭动打折导致输液中断。

2.2.3 保持管腔通畅，每日用1u/ml的淡肝素盐水管腔冲洗，正压封管。如有血块堵塞，可先行回抽后使用尿激酶500u/ml溶栓，不得强行将血块冲入病人体内。

2.2.4 因药物原因导致的管路堵塞，常因药物因配伍禁忌出现结晶和沉淀，导致形成微粒阻塞管腔尖端。因此医护人员应加强学习常用药品药性及药效，避免在为患儿使用脂肪乳剂、钙剂、甘露醇等药物时应发生配伍禁忌。我科采用分路给药的方法，将不同性质的药液分开输入，并采用明显标示贴于延长管上，利于分辨及用药。

2.3 导管脱落

0-4岁婴幼儿因沟通无效，配合度程度差，常在哭闹、烦躁时无意识拉扯管道，既有可能致使管道移位甚至完全脱出而导致大出血，严重时可导致患儿出血性休克，甚至危及生命。因此应做好患儿的保护性约束。一岁以内婴儿可用三角巾将双手包裹于包被内，一岁以上患儿可使用约束带，并双手套上棉袜，约束时不可过紧，注意定时观察约束肢体末梢皮温及皮色变化。妥善固定导管，胶布松脱、潮湿时应及时进行更换。一般情况下，只要加强管道管理，做好有效约束，就可有效避免导管移位及脱出。

3 讨论

术后患儿具有风险大、病情重、变化快等特点，牢靠的静脉通路为术后生命支持提供了重要保障。且有效减少了因反复穿刺给患儿造成的疼痛及恐惧。但同样由于中心静脉导管是留置于深静脉中的侵入性治疗方式，因此，全面细致的护理，认真的观察和极高的无菌意识才能在确保置管安全，为患儿提供更好的生命支持。

参考文献

[1] 钟海宁，李俊凤，张爱丽 中心静脉导管相关感染的研究进展[J]；《医学临床研究》 2016，6，33：1158-1159；

[2]高洁，苏洁，徐宝玲，雷丽侠，李瑞娜，杨婷婷，张绡绮，苏小花 心脏体外循环术后婴幼儿深静脉置管的维护策略[J]；《中华现代护理杂志》 2015，21，28： 3453-3456；

[3]周润，重症监护室中心静脉导管相关性感染的预防及护理[J]；《临床医药实践》2017，26，8： 616-618；

[4]陈璐，童尧 CVC的集束化护理[J]；《临床身心疾病杂志》 2016，5，22：285；

[5]万虹，钟晓祝，李君 中心静脉导管感染因素分析及护理研究现状[J]；《护理研究》 2005，9，19：1791-1792；