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南通市第六人民医院消化科1(226011) 病理科4

苏州市吴江区第一人民医院消化科2 苏州大学附属第一医院消化科3

背景：结直肠锯齿状息肉是一组具有恶性潜能的组织学异质性病变，包括增生性息肉(HP)、广基锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)和传统锯齿状腺瘤(TSA)。SSA/P是散发性结直肠癌的主要癌前病变之一。目的：分析结直肠锯齿状息肉的临床、内镜和病理学特点，提高临床和内镜医师对该病的认识水平。方法：复习江苏省南通和苏州地区三家医院2012年1月—2017年10月的结肠镜检查资料，筛选出内镜或外科手术切除且病理确诊的锯齿状息肉病例40例，进行回顾性分析。结果：结直肠锯齿状息肉占近5年结肠镜检查的0.1%(40/39 607)，男性患者多于女性，平均年龄(56.5±13.4)岁。对46枚有代表性的息肉进行分析(SSA/P 9枚，TSA 13枚，HP 24枚)，不同类型锯齿状息肉的临床特征以及内镜下部位、形态和大小差异均无统计学意义(P>0.05)，SSA/P与TSA的异型增生检出率及其严重程度、癌变检出率差异亦无统计学意义(P>0.05)。结论：结直肠锯齿状息肉临床上相对少见，不同类型病变的内镜和病理学表现有其自身特点。SSA/P和TSA有重度异型增生和癌变风险。

Background:Colorectal serrated polyps are a group of histologically heterogeneous lesions with malignant potential, and can be typically classified into the following three types: hyperplastic polyps (HPs), sessile serrated adenomas/polyps (SSA/Ps), and traditional serrated adenomas (TSAs). SSA/Ps are known to be one of the major precursors of sporadic colorectal cancer.Aims:To investigate the clinical, endoscopic and pathological features of colorectal serrated polyps for improving the understanding of this kind of diseases in clinicians and endoscopists.Methods:Colonoscopic records from Jan. 2012 to Oct. 2017 at three hospitals in Nantong and Suzhou, Jiangsu Province were collected and reviewed. Forty cases of endoscopically or surgically resected and pathologically proved serrated polyps were identified and a retrospective analysis was conducted.Results:The prevalence of colorectal serrated polyps was 0.1% (40/39 607) in recent 5 years. It appeared more frequent in males and in middle-aged and elderly subjects with a mean age of (56.5±13.4) years. Forty-six polyps were available for analysis, including 9 SSA/Ps, 13 TSAs and 24 HPs. There were no statistically significant differences in clinical features and the endoscopic location, morphology and size among SSA/Ps, TSAs and HPs (P>0.05). Furthermore, no significant differences were found in prevalence and severity of dysplasia and prevalence of cancer between SSA/Ps and TSAs (P>0.05). Conclusions:Colorectal serrated polyps are relatively rare in clinical practice. Different types of colorectal serrated polyps are characterized by distinctive morphology endoscopically and pathologically. SSA/Ps and TSAs are high risk lesions for colorectal cancer and adenoma with high-grade dysplasia.

结直肠癌为常见恶性肿瘤之一，在全球癌症发病中居第三位，在癌症死因中居第四位[1]。约有85%～90%甚至更多的结直肠癌起源于结直肠腺瘤性息肉[2]。锯齿状息肉(serrated polyps)是一组上皮腔隙呈现锯齿状形态结构、具有恶性潜能的异质性病变，其与传统腺瘤性息肉虽同属结直肠息肉，但在组织学上是两类不同的病变。除传统的“腺瘤-腺癌途径”外，“锯齿状途径”是结直肠癌发生的另一条重要途径，经由该途径发生的结直肠癌约占30%～35%[3]。锯齿状息肉包括增生性息肉(hyperplastic polyp, HP)、广基锯齿状腺瘤/息肉(sessile serrated adenoma/polyp, SSA/P)和传统锯齿状腺瘤(traditional serrated adenoma, TSA)。与HP相比，SSA/P和TSA具有更多反映恶性转化的细胞学特征，与结直肠癌显著相关[3-4]。SSA和SSP两个名词均可用于诊断，两者意义相同[5]。本文通过回顾性分析40例结直肠锯齿状息肉患者的临床特征、内镜表现和病理学特点，以期提高临床和内镜医师对该病的认识水平。

对象与方法

一、研究对象

复习南通市第六人民医院、苏州市吴江区第一人民医院、苏州大学附属第一医院2012年1月—2017年10月期间的结肠镜检查资料，筛选出经内镜或外科手术切除并由副主任医师以上资历病理专家重新阅片诊断为锯齿状息肉的病例40例，采集性别、年龄以及内镜下病变部位、大小、形态、病理学特点等信息。

二、诊断标准[4-10]

1. HP：最为常见，约占锯齿状息肉的60%～80%，好发于远端结肠，较少引起症状。大小通常为1～5 mm，>10 mm者少见。内镜下通常为广基、有珍珠光泽的水滴状息肉。光学显微镜下可见完整隐窝结构，核细长，隐窝基底部窄，中上部可见锯齿状结构。根据形态学特点、分子遗传学改变和恶变程度，HP可分为微小泡状型(microvesicular HP, MVHP)、富于杯状细胞型(goblet-cell rich HP, GCHP)和黏蛋白缺乏型(mucin-poor HP, MPHP)三个亚型。

2. SSA/P：光学显微镜下特征包括：①隐窝基底部锯齿状结构；②隐窝扩张，分支隐窝，隐窝呈现“L”型、锚状或倒“T”型；③隐窝基底部见成熟的杯状细胞；④具有核异型性，核仁明显，核轮廓光滑，见核分裂象；⑤细胞质呈嗜酸性。

3. TSA：光学显微镜下特征包括：①锯齿状腺腔；②绒毛状结构；③细胞质呈嗜酸性；④异位隐窝形成。

三、统计学分析

结 果

一、临床特征

共40例锯齿状息肉纳入研究，占同期结肠镜检查的0.1%(40/39 607)，占同期息肉病例的0.5%(40/8 863)。其中SSA/P 7例，TSA 12例，HP 21例；男性23例，女性17例，男女比例为1.35∶1，年龄33～84岁，平均(56.5±13.4)岁。以腹痛、便血、腹胀、腹泻为主要临床表现者分别为10例、9例、3例和6例，12例患者无明显临床表现，由体检发现息肉。不同类型锯齿状息肉患者的年龄和临床表现构成差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、内镜表现

纳入所有单发性息肉，多发性息肉每例选取1～2枚代表性息肉，共计46枚息肉进行内镜表现分析，其中SSA/P 9枚，TSA 13枚，HP 24枚。息肉部位：直肠12枚(26.1%)，乙状结肠11枚(23.9%)，降结肠3枚(6.5%)，横结肠5枚(10.9%)，升结肠8枚(17.4%)，回盲部7枚(15.2%)。息肉形态：扁平型32枚(69.6%)，广基型8枚(17.4%)，亚蒂型5枚(10.9%)，有蒂型1 枚(2.2%)。息肉大小：内镜下测量病变直径平均为(11.8±8.6)mm，≤5 mm 14枚(30.4%)，6～10 mm 21枚(45.7%)，11～20 mm 9枚(19.6%)，>20 mm 2枚(4.3%)。不同类型锯齿状息肉的内镜下分布、形态、大小差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

三、病理学特点

表1 不同类型锯齿状息肉临床特征比较

纳入分析的46枚息肉中，非广基锯齿状息肉(包括 TSA和HP)37枚(80.4%)，SSA/P 9枚(19.6%)。 SSA/P中4枚位于右半结肠(分别为升结肠和回盲部，44.4%)，平均直径13.5 mm，其中1枚为侧向发育型肿瘤((laterally spreading tumor, LST)。10枚(21.7%)息肉伴不同程度的腺上皮异型增生，其中低级别上皮内瘤变7枚，高级别上皮内瘤变3枚；2枚(4.3%)息肉发生癌变。SSA/P与TSA间异型增生检出率及其严重程度和癌变检出率差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表2 不同类型锯齿状息肉内镜表现比较(n)

表3 SSA/P与TSA异型增生和癌变检出率比较(n)

讨 论

1990年Longacre等[11]首先将同时具有增生性息肉的锯齿状结构和传统腺瘤异型性上皮特征的一种新的腺瘤类型定名为锯齿状腺瘤(serrated adenoma)。随着21世纪结直肠“锯齿状途径”癌变机制的提出，结直肠锯齿状腺瘤/息肉被认为是散发性结直肠癌重要的癌前病变。2010年世界卫生组织(WHO)新版消化系肿瘤分类将这组病变分为HP、SSA/P和TSA三种类型，后两者与结直肠癌的发生显著相关[3-4]。锯齿状癌变途径的遗传学特征主要包括BRAF基因突变、CpG岛甲基化表型(CIMP)、微卫星不稳定(MSI)、KRAS基因突变等[4]。由于TSA相对少见，SSA/P成为经由“锯齿状途径”发生结直肠癌的主要癌前病变，与近端结肠(右半结肠)癌密切相关，15%的SSA/P可进展为结直肠癌或伴高级别上皮内瘤变的腺瘤[3,12]。SSA/P通过BRAF基因突变和CIMP途径发生癌变，可伴有或不伴MSI[4]。同时具有多个锯齿状息肉称为锯齿状息肉病综合征(serrated polyposis syndrome, SPS)，SPS患者为结直肠癌高危人群[4,13]。

本研究回顾性纳入江苏省南通和苏州地区三家医院2012年至2017年间手术病理确诊的锯齿状息肉病例40例，从中选择46枚息肉进行分析(多发性息肉患者选取1～2枚代表性息肉)，其中9枚为SSA/P。40例患者男女比例为 1.35∶1，平均年龄56.5岁，与国内其他文献报道的锯齿状息肉人口学特征基本一致[6,9,14-15]。然而，本组锯齿状息肉仅占同期结肠镜检查的0.1%，与国内魏振军等[6]报道的2.1%、徐勤伟等[9]报道的0.35%以及Cao等[14]报道的0.53% 有较大差异。文献中SSA/P占所有结直肠息肉的1.7%～9%[4]，亦明显高于本研究报道的0.5%。不同研究间数据的差异可能与地域因素、检查方法、内镜技术和设备以及内镜医师、病理医师对病变认识的差异有关，提示临床工作中需进一步提高对结直肠锯齿状息肉的认识。

本研究中不同类型锯齿状息肉的临床特征以及内镜下部位、形态和大小差异均无统计学意义，SSA/P与TSA的异型增生检出率及其严重程度、癌变检出率差异亦无统计学意义。值得注意的是，本组资料中SSA/P的分布并不局限于右半结肠，甚至超过半数的SSA/P位于左半结肠，提示临床工作中不能忽视来源于左半结肠的SSA/P。

新一代的内镜技术如染色放大内镜可通过观察病灶腺管开口形态进行初步组织学分型(Pit分型)。Kimura等[16]于2012年提出的新型Pit Ⅱ-O分型对于鉴别BRAF基因突变和CIMP表型的SSA/P有较好的特异性，区分SSA/P与HP的敏感性和特异性分别为65.5%和97.3%，但该分型对内镜操作者技术要求较高，临床上难以普及。Saito等[7]的研究指出，SSA/P的腺管开口扩张在放大内镜下呈现圆形或卵圆形黑点，即Ⅱ-D Pit，是SSA/P的特征性表现。联合应用分子标记物如BRAF、KRAS基因突变等可能是辅助诊断SSA/P的发展方向。临床上对于结直肠锯齿状息肉，应尽可能完整切除病灶，并密切随诊，定期复查结肠镜[12,17]。本组锯齿状息肉患者中有12例系于体检时意外发现，提示了50岁以上个体定期行结肠镜检查的重要性。

综上所述，结直肠锯齿状息肉临床上相对少见，不同类型病变的内镜和病理学表现有其自身特点，确诊主要依赖于组织学，放大内镜检查有助于SSA/P的鉴别。临床和内镜医师应更好地了解锯齿状息肉尤其是SSA/P的内镜和病理学特征及其癌变风险，对病变进行明确分类，根据患者具体情况制订有效的处理策略，采取正确的随访复查方案，通过这些努力，阻断“锯齿状途径”癌变，减少结直肠癌发生。