张富饶 付德明

在第十二届东方心脏病学会议（OCC2018）年上，北京大学霍勇教授介绍了H型高血压理论体系及对中国心脑血管病防治的启示。他指出，伴有同型半胱氨酸（Hcy）增高的原发性高血压，即H型高血压，约占我国高血压人群的75%。高Hcy被认为是“新世纪的胆固醇”。

多项研究发现，Hcy可全程参与动脉硬化的发生和發展，增加血管事件、全因死亡及心血管死亡风险。不同国家的流行学研究也提示，尽管高血压和高Hcy血症是导致心脑血管事件发生的两个独立危险因素，但两者同时存在的人群心脑血管事件发生率会明显提高。

控制H型高血压防控卒中的中国证据

2015年5月，霍勇教授发布了中国脑卒中一级预防（CSPPT）研究结果。研究纳入20702例无卒中和心梗病史的中国成年高血压患者，根据MTHFRC677T基型分层后，随机双盲分为两组，分别每日服用单片固定复方制剂马来酸依那普利叶酸片或单纯服用依那普利片。经过4.5年治疗，结果表明，以依那普利叶酸片为基础的降压治疗方案较以依那普利为基础的降压治疗方案，显著降低21%首发卒中风险、20%复合心血管事件风险和24%缺血性卒中风险。

CSPPT数据还显示，使用依那普利叶酸片较单纯服用依那普利片可额外降低31%胆固醇增高人群的卒中风险，降低34%糖尿病人群卒中风险；可显著降低高血压患者尿酸水平，降低11%新发高尿酸血症风险，提高31%高尿酸血症控制率；降低低血小板计数合并高Hcy水平的高血压人群卒中风险73%。

在肾脏保护方面，依那普利叶酸片在降压达标基础上，还能够显著延缓中国高血压患者慢性肾脏病进展的56%，具有明显的肾脏保护作用；可降低合并糖尿病高血压患者新发蛋白尿的风险，且可减慢肾功能下降速度；同时还能够降低51%的高蛋白尿导致死亡风险。

降低Hcy及卒中风险的全球行动

补充叶酸降低Hcy及卒中风险具有全球性的广泛意义。美国和加拿大从1998年开始向面粉中添加叶酸，同期卒中死亡率与未实行强化叶酸的英格兰和威尔土相比出现加速下降。此后，多个国家也相继开始实行在面粉中强化叶酸的政策。

有关研究纳入5522例年龄≥55岁且患有心脑血管病的患者，随机给予每日1次口服复合B族维生素（叶酸是水溶性B族维生素）或安慰剂，平均随访5年。结果表明，与安慰剂相比，叶酸治疗组Hcy下降3.2微摩尔/升，卒中风险降低25%。

我国高血压人群补充叶酸意义重大

一项纳入22项研究的Meta分析发现，我国H型高血压人群中，相比单纯使用降压药，采用叶酸+降压药治疗显著降低12.9%心脑血管事件绝对风险。其中18项使用依那普利叶酸片的随机对照研究显示，相比单纯使用依那普利，使用依那普利叶酸片显著降低高血压伴有Hcy水平升高人群心脑血管事件风险。研究覆盖我国辽宁、山西、广东、北京、山东、江西、上海、河南、广西、四川、云南等地区。

研究发现，我国高血压人群更易高发卒中。同等程度的高血压患者，中国人发生卒中的风险是欧美人群的2.2倍。原因有两个方面。其一，Hcy水平升高与心脑血管病，尤其是卒中的发生具有更强的关联性，Hcy每升高5微摩尔/升，卒中风险增加59%，缺血性心脏病风险升高33%；而Hcy降低3微摩尔/升，可降低卒中风险24%，降低缺血性心脏病风险16%。其二，由于我国人群Hcy代谢原料叶酸水平普遍偏低，和我国人群尤其是高血压患者MTHFR677TT突变携带者比例显著高于其他国家，我国高血压患者存在高Hcy状态者高达75%。

目前我国已在全国范围内建立了十几个H型高血压与卒中防控惠民工程示范基地，对规范诊疗H型高血压防治卒中进行重点推广。相关证据已经被国家卫健委最新出版的《中国高血压合理用药指南》作为高血压最高级别的证据推荐。