王玉兰 陈碧芳 林英 董津

目前临床主要采取的药物流产方案为前列腺素配伍米非司酮，二者联合应用可提高终止妊娠的效果，使早孕（孕7周）完全流产率达95%左右，而且其用药量更少，副作用轻[1-2]。但有部分早孕者在应用该方案后出现子宫出血量过多和出血时间过长的情况，且无论是加用中西药物治疗效果均不佳[3-4]。基于此，本研究则对药物流产后子宫出血和卵巢功能状态之间的相关性进行分析，从而为其预防和治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月—2017年12月在我院门诊行自愿药物流产的孕周≤7周且B超证实为宫内妊娠者87例进行研究，其中48例通过药流排出孕囊后出血≥10 d（观察组），39例出血＜10 d（对照组）。药物流产方案为：米非司酮口服，25 mg/次，2次/d，连续服用3 d，第4 d上午配伍米索前列醇口服，600 μg一次性服完。观察组患者年龄22～38岁，平均（27.3±3.6）岁；胎龄2～7周，平均（3.2±0.5）周；孕产次：1次29例，2次11例，3次及以上8例。对照组患者年龄22～38岁，平均（26.8±3.9）岁；胎龄1～7周，平均（3.0±0.7）周；孕产次：1次23例，2次9例，3次及以上7例。两组患者年龄、孕产次、胎龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对两组患者均进行经阴道超声图像扫描，观察其子宫和双侧卵巢的超声图像，应用GE-VIVID7型彩色超声诊断仪，经阴道超声探头E8C（频率为3.7～8.0 MHz）。对照组患者在药流第10 d的上午抽取空腹静脉血，观察组患者就诊时抽取静脉血，分离血清并置于-80℃下保存，应用ELECSY1010型电化学发光分析仪以电化学发光法检测血清E2和P水平。同时总结和分析观察组患者的临床特点及治疗情况。

1.3 统计学分析

本研究数据的统计学分析均应用SPSS 23.0统计学软件进行，以（）表示计量资料，多组比较行单因素方差分析，两组比较行t检验；以（%）表示计数资料，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道超声图像比较

对照组子宫卵巢超声图像均正常，B超探查无卵巢液性暗区。观察组中33例（68.75%）宫腔内有残留，其中13例卵巢内液性暗区直径为11～30 cm，其余20例患者可见一侧卵巢有小滤泡回声，液性暗区直径为3～8 cm，另一侧则大小正常。对33例宫腔残留组患者行清宫术后进一步对宫腔残留组织进行病理学检查，结果显示病理切片为机化坏死的蜕膜组织等妊娠残留物，多数无绒毛，仅有2例可见绒毛，13例为可疑宫内病变，刮出的新鲜内容物较少，病理检查最终结果为增生期子宫内膜。观察组中另外15例患者除双侧卵巢均有小滤泡回声外，其子宫超声图像均正常，卵巢内液性暗区直径为3～9 cm。

2.2 各组血清E2和P水平比较

观察组中宫腔残留者的血清E2和P均高于无宫腔残留者，且B超探查卵巢液性暗区直径11～30 cm者的血清E2和P也高于直径3～8 cm者，而宫腔无残留者的血清E2和P均低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.3 临床特点与治疗情况

观察组中33例宫腔残留者的子宫出血多为不规则出血，出血量时多时少，就诊时7例出血量较月经量少，其余26例则多于月经量。所有患者均给予清宫术治疗，其中30例术后加用缩宫素或口服抗菌药物后1周内出血停止，3例术后有淋漓样出血，时间超过2周，超声检查其卵巢功能无持续存在的回声区，给予妇康片治疗后出血很快停止，卵巢无回声区也消失。15例无宫腔残留者的子宫出血均为持续的点滴状出血，12例给予清宫术联合缩宫素或口服抗菌药物治疗7～10 d后出血停止，其余3例未行清宫术，仅给予缩宫素肌内注射或抗菌药物口服后约1周出血停止，卵巢无回声区消失。

3 讨论

流产后出血量过多和出血时间过长是药物流产最为常见且主要的不良反应，无论是流产后加用口服避孕药、缩宫素、益母草、抗菌药物、中药等治疗方法均效果不佳。目前导致流产后出血的原因尚无明确定论，可能与蜕膜脱落不全、宫缩较差、妊娠产物排出不全等有关。本研究结果显示，出血超过10 d的48例观察组中33例（68.75%）宫腔内有残留，病理检查确定为妊娠残留，残留物为机化坏死的蜕膜组织，其中多数无绒毛，这与魏静波等[5]提的药物流产后出血时间延长与蜕膜组织、绒毛残留和用药后子宫肌壁血管扩张等有关的研究结论一致，但有关具体的蜕膜脱落不全的原因仍不明确。本研究中超声检查结果显示，33例患者中13例卵巢内液性暗区（卵巢囊肿）直径为11～30 cm，其余20例患者一侧卵巢有小滤泡回声，另一侧卵巢大小正常，前者的血清E2和P水平均高于后者，同时二者的血清E2和P均高于无宫腔残留者和对照组。提示该卵巢囊肿均为功能性囊肿，可继续分泌性激素，从而导致短时间内妊娠产物无法彻底被剥离和排除，进而引起出血时间的延长和出血量的增加[6-7]。无宫腔残留者的血清E2和P均低于对照组，提示卵巢功能在药物流产后受到了过度抑制，性激素水平降低，导致子宫内膜修复不良，从而也可能引起药物流产后出血[8-9]。因此，药物流产后子宫出血可能与流产后卵巢功能的异常有关。此外，性激素的测定和超声检查在药物流产后出血的诊断中均具有较高的应用价值，二者联合应用可明确药物流产后子宫出血者卵巢形态和功能的变化[10]，从而进一步明确子宫出血的原因，可快速且准确地对流产效果进行评价，并进一步对临床治疗进行指导[11]。对药物流产后出血的治疗，现建议对无宫腔残留者可采取常规抗炎治疗，以降低因出血时间过长引发的感染风险；有宫腔残留者则应给予清宫术治疗，而对于卵巢内持续存在小滤泡回声或液性暗区者可应用妇康片进行调经治疗，治疗效果均较好[12]。

表1 各组患者血清E和P水平比较 （）

表1 各组患者血清E和P水平比较 （）

注：与对照组相比，*P＜0.05；与宫腔残留且B超探查卵巢液性暗区直径11～30 cm组相比，#P＜0.05；与宫腔残留且B超探查卵巢液性暗区直径3～8 cm组相比，ΔP＜0.05

组别 例数 E2（pmol/L） P（mmol/L）观察组 宫腔残留且B超探查卵巢液性暗区直径11～30 cm 13 429.9±37.6* 16.5±4.9*宫腔残留且B超探查卵巢液性暗区直径3～8 cm 20 174.7±3.2*# 9.7±1.5#无宫腔残留 15 51.8±4.0*#Δ 3.3±0.4*#Δ对照组 - 39 104.1±3.4 10.2±1.3 F值 - - 1 938.51 85.204 P值 - - 0.000 0.000

综上所述，药物流产后卵巢功能异常状态可能是导致子宫出血发生的原因之一。