王 焕

（四川省都江堰市第二人民医院，四川 都江堰 611830）

胆结石包括肝内胆管结石、胆总管结石和胆囊结石。该病是胆道系统的常见病。该病患者主要的临床表现为胆绞痛，且疼痛可持续性加重，会给其带来极大的痛苦。以往临床上主要采用开腹手术对胆结石患者进行治疗。不过，该手术对患者造成的创伤较大，且术后其易出现感染、胆汁漏等并发症，不利于其恢复[1]。近年来，随着微创手术的广泛应用，临床上用腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆结石，取得了令人满意的疗效。为了进一步探讨用该手术治疗胆结石的临床效果，笔者对四川省都江堰市第二人民医院收治的77例胆结石患者进行了以下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择四川省都江堰市第二人民医院在2016年4月至2017年12月期间接诊的77例胆结石患者为研究对象。这77例患者的入选标准为：1）其病情经MRI检查或超声检查被确诊为胆结石。2）对本次研究知情，并签署了知情同意书。3）未合并有胆道的恶性病变或重症胆管炎。将这77例患者随机分为开腹组（n=33）和微创组（n=34）。开腹组患者中有女性20例、男性13例；其年龄为29～77岁，平均年龄为（45.36±5.28）岁；其中，有4例胆总管结石患者，有11例胆囊结石患者，有18例胆囊结石合并胆总管结石患者。微创组患者中有女性18例、男性16例；其年龄为27～76岁，平均年龄为（44.97±5.43）岁；其中，有5例胆总管结石患者，有12例胆囊结石患者，有19例胆囊结石合并胆总管结石患者。两组患者在性别、年龄及胆结石的类型等基线资料方面相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

采用传统的开腹手术对开腹组患者进行治疗。具体的手术方法为：对患者进行气管插管及全身麻醉。待麻醉起效后，协助患者取仰卧位，在其腹部右侧做一个切口，依次切开其皮肤及皮下组织，充分显露其胆囊，然后切开其胆总管，取出结石。术后为患者常规放置T型引流管。采用腹腔镜联合胆道镜手术对微创组患者进行治疗。具体的手术方法为：1）术前对患者进行胆道造影检查，以确定其结石的位置和数量。2）对患者进行气管插管及全身麻醉后，协助其取仰卧位。3）采用“四孔法”对患者进行穿刺，这四孔分别位于其剑突下1 cm处（为主操作孔）、脐下1 cm处（为观察孔）、肋缘下、右锁骨中线0.5 cm处（为辅助操作孔）、右腋前线0.5 cm处（为辅助操作孔）。4）为患者建立CO2气腹，依次置入腹腔镜、套管针（Trocar）及操作器械，在腹腔镜下观察其腹腔内的情况。5）充分显露患者的胆囊（Calot）三角，然后对其Calot三角进行解剖，并离断其胆囊动脉。6）对于胆囊结石患者，可经其胆囊底部置入腹腔镜，在吸净胆汁后，在胆囊底部做一个长约4～8 mm的切口，然后置入胆道镜、取出结石。在确保结石被清理干净后，用可吸收线缝合胆囊底部，用生理盐水反复冲洗腹腔，然后拔出Trocar。对于胆总管结石患者，可先将分离出来的胆囊管打结，再纵行剪开（长约0.5～1 cm）胆总管的前臂，将溢出的胆汁吸净，然后置入胆道镜，将胆管内的结石清理干净，再用可吸收线缝合胆管前臂。7）用胆道镜查看结石的清理情况，在确认结石被清理干净后，为患者放置T型引流管。

1.3 观察指标

手术结束后，观察对比两组患者结石的取净率、术中的出血量、手术持续的时间、术后胃肠功能恢复的时间、术后住院的天数及切口感染、胆漏、胆管狭窄等术后并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS24.0统计软件对本次研究中的数据进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标及术后住院天数的对比

两组患者手术持续的时间相比，P＞0.05。不过，与开腹组患者相比，微创组患者术中的出血量和术后住院的天数均较少，其术后胃肠功能恢复的时间较短，P＜0.05。详见表1。

表1 两组患者手术相关指标及术后住院天数的对比 （ ±s ）

表1 两组患者手术相关指标及术后住院天数的对比 （ ±s ）

组别 例数 术中的出血量（ml） 手术持续的时间（min） 术后胃肠道功能恢复的时间（h） 术后住院的天数（d）微创组 34 39.66±2.55 115.43±4.89 11.91±2.20 6.68±0.79开腹组 33 93.89±2.63 117.30±4.43 20.82±2.59 9.59±1.43 t值 85.749 1.644 15.188 10.352 P值 0.000 0.105 0.000 0.000

2.2 两组患者结石取净率的对比

在微创组的34例患者中，有33例患者一次性成功取净结石，其结石的取净率为97.06%（33/34）。在开腹组的33例患者中，有30例患者一次性成功取净结石，其结石的取净率为90.91%（30/33）。两组患者结石的取净率相比，χ²=1.128，P ＞0.05。

2.3 两组患者术后并发症发生情况的对比

开腹组患者术后并发症的总发生率为2.94%，微创组患者术后并发症的总发生率为18.18%，二者相比，χ²=4.157，P＜0.05。详见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况的对比

3 讨论

过去，临床上主要采用开腹手术对胆结石患者进行治疗。该手术具有术野暴露充分、操作方便等优点，但其对患者造成的创伤较大，术后其恢复的速度较慢、住院的时间也较长，从而增加了其家庭的经济负担[2]。近年来，随着微创医学的发展，腹腔镜技术及胆道镜技术在外科临床上得到广泛的应用。临床实践证明，用腹腔镜联合胆道镜手术对胆结石患者进行治疗可显著提高其治疗的效果和安全性[3]。

本次研究的结果显示，与开腹组患者相比，微创组患者术中的出血量及术后住院的天数均较少，其术后胃肠功能恢复的时间较短，其术后并发症的总发生率较低，P＜0.05。这说明，用腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆结石的效果及安全性均较高。这一研究结果与赵宗耀等[4]的研究报道相符。笔者认为，用腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆结石的优势为：1）该手术的切口小，对患者造成的创伤小，术后其疼痛的程度轻。2）腹腔镜、胆道镜双镜联用可帮助手术医生清楚地查看患者腹腔内病变的情况。这可在一定程度上减少对患者腹腔内脏器的干扰，避免手术操作损伤其腹腔内的神经组织，还可减少其在术中的出血量，降低其术后并发症的发生率，从而加快其康复的速度[5]。

不过，临床上在使用腹腔镜联合胆道镜手术对胆结石患者进行治疗时，应注意以下几点：1）在进行手术前，必须对患者进行MRI检查或超声检查等影像学检查，并告知其进行每项检查的目的，以利于医生为其选择适宜的术式。2）在进行手术的过程中，手术医生的动作要轻柔，不可强行将结石推入其十二指肠中，以免撕裂其十二指肠的乳头部，或导致其发生十二指肠出血。3）在对胆囊管及胆囊动脉进行解剖后，应在充分暴露胆管后再切除胆囊，以利于用胆道镜进行取石。4）在对胆总管进行缝合时，应先将弧形针扳直再进行缝合，以便进行夹持缝针及全层缝合。在缝合胆总管黏膜时，预留的边距应大于（大1～2 mm即可）术中进行热传导伤及的胆总管壁的长度，以避免胆总管切开处的边缘发生坏死。应在确保患者未发生严重的胆道感染、其胆总管壁无水肿的情况下对其进行严密的缝合。5）术后为患者留置T管的时间应不少于1个月。可根据患者的具体情况（如年龄大、存在营养不良的现象等）延长其T管留置的时间。

综上所述，采用腹腔镜联合胆道镜手术对胆结石患者进行治疗可明显提高其治疗的效果，降低其术后并发症的发生率，缩短其住院的时间，促进其身体的恢复。需要注意的是，对于存在胆管狭窄、胆道出血及胆囊三角严重粘连的患者，应使用开腹手术对其进行治疗。