宋琼芳

“新华-崇明”的一小步，有望成为上海医改的一大步，为上海乃至全国的医联体建设与分级诊疗模式构建带来极其深远的影响。

新华医院60名专家齐聚崇明为居民开展大型义诊。

不久前，崇明居民发现身边有了新变化：新华一崇明区域医联体口腔专科联盟在上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院成立。

“医联体内首个专科联盟成立，标志着又一支学科专业力量诞生。”新华医院党委书记唐国瑶教授说，“目前崇明地区口腔从业人员数量远低于全国平均水平，口腔专科发展亟需团结、拓展更多力量。我们要用创新思维来组织、扩大队伍，提升崇明地区口腔疾病防治与保健水平，助力‘健康上海建设。”

对于崇明居民而言，“新变化”其实也是某种意义上的“新常态”。作为上海乃至全国医联体模式的先行者之一，新华医院2011年率先牵头建立“新华一崇明区域医联体”，以新华医院崇明分院为核心，联合两家区级医院以及18家社区卫生服务中心。

从学科到人才，从临床到科研，从管理到规划，历经7年新华医院60名专家齐聚崇明为居民开展大型义诊。努力，如今，崇明居民的岛内就诊率超过95%，“大病不出岛”梦想照进现实。同时，医联体从“1.0时代”迈入“2.0时代”，从“医疗联合体”转为“健康联合体”，以“大健康”核心理念，不断书写“新华时态”。

“突破过去时”：学科渗透与临床反哺实现双赢

60岁的张阿姨，在社区医院查出患有乳腺癌，由家庭医生转诊至区域内的三级医院一新华医院崇明分院，进一步确诊后，由于病情较为严重，她再转至新华医院总院接受乳腺外科手术，术后她回到崇明分院接受化疗，然后回社区接受家庭医生的随访与康复指导。

“都是医生帮我安排的，我一点儿也没有操心，现在恢复得很好，真心感谢他们！”张阿姨感慨地说。

崇明区域内梯度就医、联动转诊的格局，归功于医联体构建之初的顶层设计：首先确定医联体核心，即全区医疗救治与教学科研中心。

2009年，作为上海“5+3+1”工程之一，原崇明县中心医院挂牌成为新华医院崇明分院。时任新华医院院长徐卫国，同时也是新华崇明分院的院长兼法人代表。新华医院派专家到崇明，在人才、技术大力支持下，3年时间，新华医院崇明分院成功创建三级医院，先后开展60余项新技术、新项目。在此基础上，2011年“新华一崇明医联体”建立，以重点学科为纽带，为海岛居民解决最迫切的就医需求。

新华医院康复医学科、内分泌科、心血管内科、肾脏内科、肿瘤科等五大学科作为先锋队，由科主任对两边实行共同管理，专科渗透、以点带面，逐步构建分级就诊秩序；同时，海岛人群特点也为临床研究带来良好契机，医联体实现对学科发展的反哺效应。

李嘉诚基金会全国宁养服务计划新华分院驻点崇明。

“脊柱侧凸是一种进展性疾病，会随着孩子生长发育逐渐加重，如不及时治疗，等到发育成熟就很难纠正，而且会残留畸形。但目前，家长乃至社会对于这个问题并没有十分重视。我们希望通过一个大样本人群以及长期随访调查，对青少年的脊柱侧凸问题进行深入的课题研究。”新华医院崇明分院副院长、康复医学科主任杜青说：“在崇明，我们做到了。”

2012年，在当地教育局、残疾人联合会和新华医院支持下，杜青带领团队，对崇明77所中小学3.5万多名学生进行脊柱侧凸普查，发现疑似脊柱侧凸的学生3486人，初筛阳性率高达9.95%。根据这一情况，团队通过医教联合干预，对学校师生与家长普及相关知识，并针对部分学生康复治疗。

经4年的多途径干预和宣教，2016年，团队又在崇明开展第二次大规模筛查，初筛阳性率下降为6.78%。“实践证明，通过早期筛查、早期干预，可从很大程度上降低青少年脊柱侧凸的发病率，这将对他们一生健康起到至关重要的影响，同时也降低疾病对于未来社会资源的消耗。”杜青说，“我们以‘崇明样本为基础，探索建立一个更好的人群筛查与干预模式。”

和杜青一样，新华医院内分泌科副主任秦利也带领内分泌团队完成对崇明地区1万多人的代谢性疾病流行病学调查。“知晓率低、治疗率低、达标率低，这不仅是崇明居民的问题，也是我国郊区、农村等地区对于慢病防控的严峻局面。”秦利说，“这是崇明地区迄今为止规模最大的流调项目，也是我国糖尿病患病率调查数据的重要组成部分。同时，建立的样本库也为将来随访与崇明地区慢性代谢性疾病的防治模式研究提供很好的基础。”

扎根海岛、服务居民的同时积极开展临床研究，这样的学科带头人与专家越来越多。“崇明岛的人口流动性较低，而居民的年龄层次、结构布局等，都很适合开展人群研究。”孙锟说，“希望在各个学科开展专业研究与调查的基础上，探索建立全程健康管理模式，推动医学发展、提升全人群健康水平，这是我们的最终目标。”

“創造现在时”：三大“健康战役”正在打响

今年年初，“新华-崇明区域医联体”深化改革试点启动，新华医院的振臂一呼，将上海医联体建设带入“2.0时代”——从“以治病为中心”转向“以健康为中心”。那么，“2.0版医联体”将打响什么“新战役”？

“如果老伴突发心梗倒地，怎么办？”“快点叫儿子过来！”“错！如果你懂得心梗急救知识，就能为老伴争取黄金救治时间。”

不久前，在崇明庙镇姚桥村，新华医院崇明分院心内科执行主任卢英民带领团队为居民们开展心梗急救宣教。他们还带着用于胸外按压的模型人，让居民们一个个上前演习，教他们基本的心肺复苏技能。

“新华-崇明区域医联体”最突出成绩之一，就是建起一条“心脏急救之路”：冠脉介入、心律失常射频消融、临时起搏等技术在岛上开展，分院救治水平与市区三甲医院一致。

急救“闪电战”，也不再限于心梗。新华医院崇明分院执行院长费哲为介绍，醫联体建立三大中心——胸痛中心、卒中中心、创伤急救中心，并思考如何将急救干预“前移”。心内科卢英民主任带领团队培训基层医生、乡村居民，崇明18个乡镇271个村，他们排好日程表，一个个社区卫生服务中心去跑，一个个村去宣教。

如果说心梗急救是“闪电战”，那么肾病透析则是“阵地战”。

新华医院崇明分院肾内科执行主任朱淳把总院最先进的血液透析滤过、血液灌流、腹膜透析等治疗模式带入岛内，崇明尿毒症患者的治疗和市区三甲医院实现完全同质化。随着血液净化中心、腹膜透析中心建立，如“渡江侦察记”般的透析史已成过去。

但是，朱淳没有满足：“崇明地域广阔，离医院较远的尿毒症患者一周来做三次血透，很不方便，如果能居家腹透，有助于患者保持有效治疗。”每袋2000毫升，一天需要4袋——8000毫升沉甸甸的腹膜透析液，是尿毒症患者居家腹透每日必需的“救命液”。对于每一位需要居家腹透的患者，医护人员都教会患者及家属如何在家操作，同时确保每天将“救命液”按时配送至患者家中。另一方面，他们努力推进家庭医生培训，将患者健康档案共享，让腹透患者在社区随访。“我们依托社区做好健康宣教，让已有慢性肾病的患者尽早得到良好控制，降低尿毒症发生率；同时指导居民从生活习惯和健康行为入手，积极预防肾脏病。”朱淳说，“我们还在建立数据库，收集病例数据，并准备进一步开展流行病学调查。”

“闪电战”和“阵地战”之外，医联体还在打一场“持久战”。

“反正也治不好，别遭罪了。”70岁崇明农场退休教师史老伯，去年6月查出肝癌晚期，肿瘤直径近20厘米。在新华医院崇明分院肿瘤科，当杨志勇主任为史老伯检查时，老人先表明自己的态度。

杨志勇认为，老人可尝试介入治疗。“痛苦吗？”史老伯问。“不痛苦，多一种尝试，千万别放弃。”杨志勇鼓励他。于是，史老伯接受3个疗程粒子植入疗法，惊喜发现肿瘤缩小。如今，他每月随访，与家人一起恢复了信心。

崇明有癌症患者逾1.8万人，每年新发3000余例，多数为中晚期患者。作为医联体建设重要部分，肿瘤科牵头建立地区肿瘤防控体系：新华总院与崇明分院进行规范化诊疗；二级医院负责术后康复；社区卫生服务中心提供随访；新华崇明宁养院开展临终关怀。“我们还要跨前一步，提升居民对肿瘤防治的认知水平，通过社区筛查来提升肿瘤早期发现率，同时让居民懂得‘带瘤生存。”杨志勇说。

“2.0版医联体”最大亮点是从围绕“病”变成围绕“人”，这为肿瘤防控体系建设指明方向：“做好患者全流程健康管理，就是我们的最大责任。”

从过去“大病不出岛”到如今“慢病不出岛”，医联体战略变化，“大健康”成为新目标。通过多部门联动，共同制定促进健康管理的新方案，“2.0版医联体”成为了一个经验可复制、方法可借鉴、举措可推广的“健康试验田”。

“跨越将来时”：期待一个支点撬动一场改革

“新华-崇明区域医联体”深化改革试点，最受人关注的，就是他们率先探索医联体医保总额打包预付机制，撬动医联体内“责、权、利”协同改革，以医保支付方式改革推动医联体从以往“以治病为中心”逐渐转向“以健康为中心”。因此，孙锟认为，“2.0版医联体”更应称为“健康联合体”。如何做好全岛居民的“健康管家”？政策托底与制度导向是关键。

在上海市与崇明区政府支持下，“新华一崇明区域医联体”探索基于医保总额打包预付机制的紧密型联合体模式。以往，医联体所属医疗机构的医保额度是“各管各”的，这也是医联体内各自为政的重要原因。而新华医院尝试将医联体所属医疗机构的医保总额进行“打包预付”，势必使各医疗机构共同考虑未来发展，促进医联体对未来规划的通盘考量。

“新华一崇明区域医联体”设理事会、执行委员会和指导委员会。理事会作为医联体最高议事决策机构，主要负责医联体所属医疗机构发展规划、资源统筹调配、医保额度分配及医保结余资金分配、人员流动、内部结算等重大事项决策与协调。医联体探索财政收入、医保支付、人事管理等合理统筹，内部人员、资源设备等统一管理，所属医疗机构药品、耗材等集中采购、统一配送。

在此基础上，医联体探索建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制：医保总额预算结余部分的70%，将用于奖励分配。

“医保支付方式改革，目的是提升各医疗机构自我管理的积极性，把钱花在刀刃上，从侧重疾病诊治逐渐转向侧重健康管理，从而实现医联体的转型——不止于医疗，更包括公共卫生、预防保健，最终成为‘健康联合体。”孙锟表示。例如，以此探索家庭医生签约服务费和绩效薪酬制度改革，可有效提升家庭医生“管健康+管费用”的能力。

为此，“新华-崇明区域医联体”已逐步启动大规模的疾病谱基线调查，以全面、客观、科学掌握崇明地区现有卫生资源状况，以及人群健康水平的现状、主要危险因素和变化趋势的数据资料，重点了解居民慢性非传染性疾病的罹患情况，以及相关知识、态度、行为等状况，从而分析医疗服务的供求现状及资源分布特征，为制订综合防治策略、开展动态监测和防治效果评价等，提供科学依据。目前，已完成崇明区居民健康第一轮基线数据调查、社区卫生服务中心护理状况调研。

同时，“新华-崇明区域医联体”与上海市公共卫生信息系统互联互通，成立区域医联体数据中心，建立以医疗、慢病管理、签约服务、药品管理等为主的健康管理决策数据平台，实现医联体内医疗机构相关诊疗信息的互联互通，并借助上海市健康云平台支撑，打通健康服务管理与居民之间的最后一公里，加快实现区域内健康服务管理全程化。

未来，这个“健康联合体”的各相应制度还将进一步细化、不断调整和完善。可以想见，从“医疗联合体”到“健康联合体”，“新华-崇明”的一小步，有望成为上海医改的一大步，为上海乃至全国的医联体建设与分级诊疗模式构建带来极其深远的影响。