孙永亮，苏治国，杨志英，谭海东，司爽，刘立国，黄笳

（1. 国家卫生健康委员会中日友好医院 普通外科，北京 100029；2. 中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形九科，北京 100144）

胰腺腺泡细胞癌（pancreatic acellular carcinoma，PACC）是一种罕见的胰腺上皮源性恶性肿瘤，仅占所有胰腺恶性肿瘤的1%左右[1]。本病由Bemer于1908年首次报道，由于发病率较低，国内外关于本病的报道较少。本研究回顾性分析1997年1月—2017年1月中日友好医院普外科收治胰腺腺泡细胞癌，并结合国内外文献，对其临床病理特点、治疗、预后等进行分析，探讨其诊治策略。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究共纳入14例胰腺腺泡细胞癌患者，均经手术病理证实。其中男10例，女4例；年龄19～76岁，平均（51.6±15.6）岁。患者临床表现为腹痛7例，黄疸3例，恶心呕吐1例，腹部包块1例，无症状体检发现者2例。术前肿瘤标记物检查中，5例CA199升高，1例CEA增高，1例AFP增高，无2种及以上肿瘤标记物同时升高患者。所有患者均行增强CT或MRI检查，肿瘤直径0.6～20 cm，平均（9.4±5.2）cm。肿瘤位于胰体尾部10例（64%），胰头部3例，钩突部1例。所有患者术前穿刺病理或术中冷冻病理均未能准确诊断胰腺腺泡细胞癌。

1.2 手术及术后治疗

14例患者中9例获得R0切除，其中5例行胰体尾+脾切除术，2例行胰十二指肠切除术（Whipple术），1例行胰体尾+脾+肝肿物切除术，术后均未行辅助化疗；1例肿瘤巨大侵犯全胃而行胰体尾+脾+全胃切除+食管空肠Roux-en-y吻合术，术后予8疗程化疗（方案为：奥沙利铂150 mg，第1天+替吉奥40 mg，2次/d，第1天至第14天，3周重复）。

未获得R0切除的5例患者中，1例因病变范围广泛，仅行胰腺活检，术后予吉西他滨1.6 g化疗；其余4例接受手术的患者中，1例早期患者因伴多发肝转移，行胰体尾+脾切除术，术后予以肠系膜上动脉及肝动脉灌注化疗（方案为：氟尿嘧啶1.0 g+表阿霉素30 mg+丝裂霉素10 mg）；1例行胰十二指肠切除+肝肿物活检（术后病理证实为胰腺腺泡细胞癌伴肝转移），术后辅助化疗（方案为：吉西他滨1.2 g+氟尿嘧啶500 mg）；1例因肿瘤包绕肠系膜上血管，切除困难，仅行胃肠、胆肠吻合术以改善症状；1例因肿瘤侵犯肠系膜血管而行十二指肠横断+胃空肠吻合、胆囊切除、结肠部分切除、十二指肠造瘘术以改善症状。

1.3 术后随访

所有患者均结合门诊复查、住院病历、电话随访，患者随访至2017年12月。生存时间定义为从确诊到末次随访或死亡的时间。有完整病例资料及随访结果者11例，另3例早期患者失访。无明确死亡时间的患者，以末次随访记为生存时间。

2 结 果

2.1 手术情况

获得R0切除的9名患者手术时间180～420 min，平均（275±78.7）min；术中出血量100～1 600 mL，平均（925±484.1）mL；输悬浮红细胞0～4 IU，平均（2±1.9）IU；输血浆0～800 mL，平均（314.3±299.7）mL。接受姑息性切除的4例患者手术时间270～480 min，平均（390±76.4）min；术中出血量100～4 000 mL，平均（1 525±1 475.4）mL；输悬浮红细胞0～8 IU，平均（5±3.3）IU；输血浆0～1 600 mL，平均（700±591.6）mL。

2.2 术后并发症

本组患者无围手术期死亡。术后并发症：5例胰瘘，4例A级，1例B级经腹腔穿刺引流后痊愈；1例胃排空障碍，2例消化道出血，均保守治疗后痊愈。

2.3 术后病理

所有患者均经术后病理证实为胰腺腺泡细胞癌。14例患者中10例行免疫组化，10例α-抗胰蛋白酶、α-抗糜蛋白酶均为阳性（10/10，100%）；5例患者行细胞角蛋白（AEl/AE3）检测，均呈阳性（5/5，100%）；8例患者行人嗜铬蛋白A（CgA）检测，仅1例呈阳性（1/8，12.5%）。

2.4 随访与预后

获得R0切除的9例患者（1例失访），生存时间为11～83个月，平均（32.0±25.6）个月；包括1例2011年1月手术患者，至末次随访未发现肿瘤复发、转移征象；另外1例伴有肝转移的患者术后生存时间也达到了45个月。而未获得R0切除的5例患者（2例失访），生存时间仅为3～5个月，平均（4.0±0.8）个月。14例患者的临床资料与随访结果见表1。

表1 14例胰腺腺泡细胞癌的临床与随访资料Table 1 The clinical and follow-up data of the 14 patients with pancreatic acinar cell carcinoma

3 讨 论

胰腺腺泡细胞癌是一种罕见的胰腺外分泌腺恶性肿瘤，因其发病率较低，大部分关于该病的研究报道仅限于小规模病例的回顾性分析或个案报道，其临床特点、治疗方法等尚有待进一步研究。对于胰腺腺泡细胞癌患者的发病年龄，Toll等[12]报道该病发病较晚，平均年龄为6 2岁左右。而Wisnoski等[3]通过对SEER数据库的分析发现胰腺腺泡细胞癌的发病年龄低于导管细胞癌（56岁vs.70岁）；郭俊超等[4]也发现该病发病年龄相对年轻，仅47.8岁。本组患者发病年龄平均52岁，与上述报道相近。本组患者中有1例19岁的胰腺腺泡细胞癌患者，之前亦有关于儿童与青少年患该病的报道[5]。胰腺腺泡细胞癌患者以男性较为多见，男女之比约为2～3:1[6-8]，本组男性占71.4%，与之前报道相似。

胰腺腺泡细胞癌患者通常无典型的临床症状，主要表现为腹痛腹胀、体质量减轻、黄疸、恶心呕吐等非特异性症状。本组14名患者中7例表现为腹痛，占总数的50%，与Raman等[2]、Tian等[9]所报道相符。而Chaudhary等[10]报道胰腺腺泡细胞癌患者最常见的临床症状为体质量减轻（约占所有临床表现的52%）。另外，胰腺腺泡细胞癌因肿瘤较少直接侵犯胆管，黄疸出现率较低或者出现较晚[4]，本组仅有1例胰头部7 cm肿瘤出现黄疸症状。有报道称胰腺腺泡细胞癌的患者由于肿瘤分泌过多脂肪酶入血，可出现特征性的临床表现：脂肪酶分泌过多综合征[1]，表现为发热、关节痛和脂肪坏死等。但此症状发生率较低，本组患者亦无1例有此表现。

胰腺腺泡细胞癌可发生于胰腺各个部位，之前有报道称该肿瘤倾向于发生在胰头部[11-12]，但结合最近的报道，未表明该肿瘤有明显的胰腺部位倾向性[9,13-14]。本组患者中肿瘤位于胰体尾部10例，占所有患者的71.4%。胰腺腺泡细胞癌的体积一般较大，平均体积为8～10 cm[2,15]，本组患者肿瘤长径平均为10.3 cm，最大者达20 cm；该特点可与其他胰腺肿瘤相鉴别，对于胰头部肿瘤体积较大而无黄疸症状的患者，应想到胰腺腺泡细胞癌的可能。胰腺腺泡细胞癌患者的影像学检查显示，肿瘤大多呈椭圆或不规则形的肿块，与胰腺导管细胞癌相比，该肿瘤边界较为清楚，有完整或部分包膜[9-10,15]。肿瘤一般密度不均匀，瘤内的低密度灶可能为乏血供组织或坏死灶（可能为腺泡细胞来源的癌细胞分泌的胰酶导致组织坏死引起），而胰腺导管细胞癌一般呈实性肿块，无中央坏死形成[9]。

病理方面，胰腺腺泡细胞癌大多境界清楚，有完整或部分包膜，切面呈均匀的粉红色或灰褐色，质脆，可见到出血、坏死及囊性变。镜下见肿瘤多数富于细胞，间质较少，缺乏导管腺癌所致的反应性间质增生[16]；肿瘤细胞呈实体状、腺泡状或小梁状排列，细胞胞质相对丰富，核圆，核仁明显，核分裂像常见[12]。除了较为常见的胰腺导管细胞癌，胰腺腺泡细胞癌还需与胰腺内分泌肿瘤、实性-假乳头状肿瘤与腺泡-内分泌混合型肿瘤等相鉴别[11]；其中胰腺内分泌肿瘤形态结构与胰腺腺泡细胞癌颇为相似，肿瘤细胞均呈实性片状、腺泡状或小梁状排列。但胰腺内分泌肿瘤具有典型的“胡椒盐”样改变，且核仁清楚，细胞没有显著异型，多为良性肿瘤[16]。本组术前活检及术中病理均未能准确诊断，可见其在病理诊断上存在一定的难度。

免疫组化检测是区分胰腺腺泡细胞癌与其他胰腺肿瘤极为重要的方法，几乎所有胰腺腺泡细胞 癌 抗 胰 蛋 白 酶 染 色 阳 性[17-18]。 有 研 究[11,15,19]称抗糜蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶在胰腺腺泡细胞癌中也有较高表达；本组患者10例查抗胰蛋白酶染色，阳性率100%，但未行脂肪酶及淀粉酶染色。另外，本组患者10例α-抗糜蛋白酶、5例行AEl/AE3检测，均呈阳性。

胰腺腺泡细胞癌以手术切除为首选的治疗方式，配合化疗、放疗等综合治疗可显著改善患者预后[20-23]。该肿瘤尚无理想的统一化疗方案[24-25]，有胰腺腺泡细胞癌伴多发肝转移无法行R0手术切除而使用Folfirinox化疗取得良好效果的个案报道[26]，本中心近期对于胰腺癌肝转移的患者采用Folfirinox新辅助转化治疗，亦取得较满意的治疗效果。胰腺腺泡细胞癌的预后明显优于导管腺癌。Wisnoski等[3]将SEER中672例胰腺腺泡细胞癌和58 526例胰腺导管腺癌的治疗效果进行比较分析，发现胰腺腺泡细胞癌的5年总体生存率为42.8%，远高于导管腺癌的3.8%；其中，手术切除的胰腺腺泡细胞癌患者的5年生存率为72%，而即便未能手术切除者，其5年生存率也高达22%，远较胰腺导管腺癌的预后理想。Lowery等[7]报道的40例胰腺腺泡细胞癌患者中，肿瘤局限可行R0切除的患者术后中位生存时间高达56.9个月，而伴有远处转移未能手术切除者中位生存时间也达到了19.6个月。本组获得R0切除的9名患者，平均生存时间达32.0个月，预后远较导管腺癌好（甚至伴有肝转移者）。而未能行R0切除的患者中，虽然3例接受了不规范的辅助化疗，预后依然较差。本组患者预后相对于国外报道差，主要原因为跨越20年时间，R0切除率低，治疗方案差异较大，且R0切除者仅有1例行术后辅助化疗，辅助支持治疗不够严重影响本组患者的预后。

随着对本病认识的加深与治疗经验的积累，发现对于胰腺腺泡细胞癌患者，应采取积极的手术态度，对于伴有肝转移的患者，如能达到R0切除，也应尽量予以手术治疗，术后应予以规范的辅助化疗。对于手术切除后或无法行R0切除的患者，Folfirinox方案可能为较好的选择。