崔 钊 鲁 莹 李秋琳 周垂兵 刘雪来

(长春市儿童医院外科，长春 130000)

(河北医科大学第二医院小儿外科，石家庄 050000)

与成人腹股沟斜疝发病机制不同，儿童腹股沟斜疝系先天性鞘状突未闭所致，各种可导致腹内压增高的因素(小儿剧烈哭闹、长期阵咳、便秘和排尿困难等)诱发腹腔内容物经未闭鞘状突内口(内环口)疝入腹股沟管，甚至阴囊内。因儿童腹壁肌肉多无薄弱，因此单纯内环结扎即可治愈该病。儿童腹股沟疝根据其内环口直径可分为巨大型(内环口直径≥1.5 cm)、普通型(内环口直径0.5～1.5 cm)、隐匿型(内环口直径<0.5 cm)[1]。儿童巨大腹股沟疝虽所占比例不高，但由于疝环宽大、内环口反复摩擦或嵌顿导致水肿，内环口闭合处缝线存在张力，术后腹压对水肿吸收后的闭合内环口存在冲压等因素，单纯行腹腔镜辅助疝囊高位结扎术后存在复发风险。针对儿童巨大腹股沟斜疝，已有采用腹腔镜三孔法行脐正中襞或脐内侧襞加强覆盖内环口的报道[2,3]，在内环闭合前提下进一步加固内环口，降低复发风险。李索林等[4]报道单孔腹腔镜辅助腹膜外双钩疝针内环关闭并脐内侧襞遮盖术，后续研究证实在操作便利性和手术时间方面优于传统腹腔镜内环缝扎术[5]。在此基础上，其团队进一步报道采用脐内侧襞遮盖修补术治疗儿童巨大腹股沟疝的术式[6]。2015年1月～2017年5月，我们完成638例腹腔镜腹股沟斜疝手术，其中腹腔镜下内环口直径≥1.5 cm的巨大疝63例，行单孔腹腔镜辅助腹膜外双钩疝针内环关闭并脐内侧襞遮盖术，现进行回顾性分析，并报道随访6～30个月(平均22个月)结果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组63例，均为男性，年龄5个月～6岁，中位年龄36个月。均表现阴囊可复性包块，平卧休息时可缩小或消失，站立或活动后即出现。既往间断性嵌顿史(自行复位或手法复位)。49例单侧巨大疝，右侧32例，左侧17例，其中1例复发疝(传统手术7个月后复发)；14例双侧巨大疝。查体阴囊腹股沟区肿块可手法还纳，腹股沟区缺损可容成人食指进入。

病例选择标准：腹腔镜下内环口直径≥1.5 cm为巨大疝(采用术中钩针尖端钝性斜面长度与内环口直径比对法)。

1.2 方法

采用注水分离双钩疝针[施爱德(厦门)医疗器材有限公司，S型，闽夏食药监械生产备20150031号][4～8]实施单孔腹腔镜辅助腹膜外双钩疝针内环关闭并脐内侧襞遮盖术。手术由具有熟练儿童腹腔镜操作经验的高年资小儿外科医师完成。具体手术方法同文献[5]。常规2-0丝线体外打结关闭内环，将双钩疝针同法再次钩挂另一根结扎线，经腹横纹原穿刺点再次进针经内环前外侧腹壁进入腹腔，向内穿过同侧脐内侧皱襞后预置结扎线于腹腔内，疝针原路返回至内环前外侧壁腹膜外潜行，于精索血管前方穿透侧后腹膜进入腹腔内，钩挂脐内侧襞组织处预置线带出体外结扎，使脐内侧襞组织瓣遮盖已经结扎的内环口加强修补。

2 结果

本组63例(77侧)均成功实施单孔腹腔镜辅助腹膜外双钩疝针内环关闭并脐内侧襞遮盖术(图1)。49例单侧巨大疝术中发现32例合并对侧鞘状突未闭，同时单纯腹膜外内环结扎。3例滑动巨大疝(2例右侧回盲部和1例左侧乙状结肠作为疝后壁)，在脐旁插入另一操作钳辅助完成手术操作。单侧49例手术时间(9.5±3.5)min，双侧14例(20.8±4.2)min。术中未出现血管损伤、疝环腹膜撕裂及遗留腹膜结扎不全等。均于术后当天恢复正常饮食和活动，术后1～2日出院。均通过电话或门诊随访6～30个月，平均22个月。术后3个月腹横纹针孔已不可见，外观满意。2例鞘膜积液，其中1例再手术治愈，1例6个月后自愈。2例线结反应，分别于术后2个月、3个月经体外拆除。无伤口感染、复发疝以及医源性隐睾或睾丸萎缩等并发症发生。

图1 巨大疝手术 A.巨大疝内环；B.结扎后；C.脐内侧襞加强覆盖后

3 讨论

儿童腹股沟斜疝是由于胚胎发育过程中鞘状突未闭或闭锁不全，在腹压增高诱因条件下出现腹腔内容物经腹股沟内环口疝入腹股沟管，甚至阴囊内。与成人疝不同，儿童腹股沟斜疝无明显腹壁肌肉薄弱和缺损，因此，单纯行疝囊高位结扎即可达到治疗目的[9,10]。尽管如此，单纯腹腔镜疝囊高位结扎仍有约3.7%复发率[11]，并认为复发因素包括内环口前后直径过大，没有精准行高位结扎，以及年龄偏大(14～18岁青少年手术复发率高于儿童)。腹股沟疝根据其内环口直径可分为巨大型或大开口型(内环口直径≥1.5 cm)、普通型(内环口直径0.5～1.5 cm)、隐匿型(内环口直径<0.5 cm)[1]。对于儿童巨大疝的手术治疗，目前常用的腹腔镜高位闭合术式主要有4种：单根丝线内环高位结扎(包括腹腔内缝扎和腹膜外套扎)；双重丝线疝囊高位结扎(多采用腹膜外套扎)；疝囊高位结扎同时将髂耻束与弓状缘缝合缩窄内环修补；疝囊高位结扎并用脐内侧襞覆盖内环口加强覆盖(包括腹腔内缝扎和腹膜外套扎)。

对于普通型(内环口直径0.5～1.5 cm)和隐匿型(内环口直径<0.5 cm)，单根丝线内环口结扎完全可以精准闭合内环口，达到根治目的。对于巨大疝，因内环口大，单纯结扎术后内环口存在一定张力，特别是对于肥胖或大龄儿童而言，因腹壁较厚、腹压较大，加之闭合后的内环口受到腹压或腹腔内容物的冲击，存在内环口重新开放的风险。采用两根丝线进行双重结扎内环口的方法当前仍存在争议，多数学者认为内环口的特殊解剖学形态和位置使双重结扎并未从根本上起到加强的作用，且皮下或腹壁肌层内的2根不可吸收丝线也增加了异物反应的风险。对于髂耻束与弓状缘缝合缩窄内环术式，在操作上可以起到有效关闭和加强内环口的作用，但增加操作难度，破坏腹股沟区正常解剖结构，也增加内环口周围组织结构的损伤。对于疝囊高位结扎并用脐内侧襞覆盖内环口加强覆盖手术，费川等[6]的研究表明其较单纯的高位结扎疝囊手术能有效预防腹股沟疝复发，操作不存在难度，也没有破坏腹股沟区解剖结构，仅在同侧或双侧脐内侧皱襞上存在一个细小的孔洞，损伤轻微。该术式针对巨大疝的优势在于：在巨大疝的手术中该术式通过牵引作用将松弛的皱襞组织牵拉和覆盖到已经闭合的内环口表面，覆盖和加强内环口，缓冲和降低腹压和腹腔内容物对闭合内环口的反复冲击，加强覆盖的脐内侧皱襞可完全覆盖内环口并随着时间与腹膜融合，相当于在内环口上覆盖了“自体组织补片”，在单纯疝囊高位结扎手术封闭内环口的基础上，进一步使腹股沟区的薄弱部位得到加强[12]，从而有效降低或避免复发风险。

本研究采用单孔腹腔镜辅助腹膜外双钩疝针内环关闭并脐内侧襞遮盖术治疗儿童巨大疝，平均随访22个月，无伤口感染，未见复发，无医源性隐睾或睾丸萎缩等并发症。2例术后鞘膜积液，均发生在开展此术式的前5例，考虑结扎相对松弛所致(即将大的疝洞变成了细小的鞘突管)，同时也提示该术式也存在学习曲线，需要积累操作经验和提升熟练程度。2例线结反应，经体外拆除后愈合。线结反应系机体自身免疫反应过强而导致的异物排出反应，无论是腹腔内缝扎还是腹膜外套扎，只要采用不可吸收线均存在此风险，也有采用本术式治疗儿童普通腹股沟斜疝后出现异物反应的报道[13]。

本研究为单中心研究，随访和统计学数据仅代表我中心的资料和经验。采用本术式治疗巨大疝的疗效除受到术者操作熟练程度，经验的积累等因素的影响，也受到随访例数和时间的影响。因此，大样本，多中心，跨地域的联合研究和更长时间的随访数据，将有助于提供更加精准的数据，从而全面了解和评估该术式远期并发症的发生率、复发的原因和疗效。这也是我们未来工作的方向。