杨华教授治疗脾胃病的学术思想和经验简介

2018-09-25洪丹程亚伟杨华

中国医药导报 2018年16期

洪丹程亚伟杨华

[摘要] 本文介绍了杨华教授治疗脾胃病的学术思想和经验，提出“脾胃为气机升降之枢，治病当顺应升降之性”“脾胃分治，调气理血并用”“上下交病治其中”和“辨证与辨病相结合”等学术思想，总结了“抓主证，明辨病机”“辨体质，因人制宜”和“明治则，选方药，师法经方”等临床经验。

[关键词] 脾胃病；中医治疗；名老中医；学术思想；经验；杨华

[中图分类号] R256.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（a）-0089-05

[Abstract] This paper introduces the academic thought and experience of professor Yang Hua in treating the spleen and stomach disease. It proposes that "the spleen and stomach are the pivot of the qi functional movements in body and curing disease shall comply with the nature of qi's ascending and descending"， "the spleen and stomach shall be cured separately and the qi and blood shall be regulated simultaneously"， "the representation of symptom on the upper and lower body shall be cured from the middle body" and "the discrimination and differentiation of disease shall be combined". The clinical experiences such as "the principal syndrome shall be grasped and the pathogenesis shall be discriminated"， "the physical health shall be discriminated， different measures shall be adopted to different persons" and "the treatment rules shall be clear， as well as the prescription shall be selected， and the therapy shall be based on the classical theory" have been summarized.

[Key words] Spleen and stomach disease； Traditional Chinese medicine treatment； Distinguished veteran doctors of traditional Chinese medicine； Academic thought； Experience； Yang Hua

脾胃病为临床的常见病、多发病，相当于现代医学中的功能性消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良等常见消化系统疾病。现代医学治疗消化系统疾病时，习惯将其分割为食管病、胃病、小肠病、结肠病等不同器官的病变，独立地治疗某一器官，临床上疗效往往不尽如人意。而中医认为，脾胃为后天之本，脾胃之病与各脏腑均有关系，如常见的胃脘痛可由胃失和降、脾失健运、肝失疏泄等引起，治疗上往往兼顾其他脏腑的病变，注重全身调理，效果明显。杨华教授行医40载，积累了丰富的学识和临床经验，善用经方治疗脾胃病，形成了特色鲜明的学术思想及临床经验。今就杨华教授治疗脾胃病的学术思想和经验略陈体会，以飨同道。

1 学术思想

1.1 脾胃为气机升降之枢，治病当顺应升降之性

脾胃居属中焦，位于人体中央，脾气主升而胃气主降，相反相成，是人体脏腑气机升降运动的枢纽。杨华教授认为气机升降是人体生理活动的基本形式，而脾胃又是气机升降之枢纽，因此脾胃在人体生理活动中起到十分重要的作用，治病应当顺应脾胃气机升降之性。

杨华教授治疗脾胃病学术思想首重脾胃的升降功能，尤其重视胃的通降功能。追根溯源，中医有关气机升降的理论源于《内经》，孕育于张仲景之《伤寒论》，并在后世各医家中继承并发展，为气机升降失常所致的诸多疾病的治疗提供了依据[1]。如《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。”饮食物及水谷精微的受纳、消化、吸收及分布有赖各臟器的协调配合，但脾胃的升降功能作用尤为重要。不同于李东垣在《脾胃论》中强调中焦脾胃生长和升发的一面，认为只有脾气升发，谷气周布，元气才能充沛，反之则百病丛生[2]。叶天士提出滋胃阴以降胃气的观点，补充了东垣脾胃学说中的不足，如《临证指南医案》中言：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”[3]。如果脾气不升，那么“清气在下，则生飧泄”，这是因为水谷精微不得运化输布，故而发生脘腹胀闷不舒、四肢无力、大便溏泄等。如果胃气不降，那么“浊气在上，则生■胀”，皆因胃气上逆而致呕吐、呃逆、反酸、嗳气等。杨华教授同样十分重视脾胃病在治疗上胃的通降功能，盖胃气主降，它涉及到食物从口入胃，食靡下输小肠，乃至糟粕排出整个消化过程，胃气的通降几乎参与了食物在体内运化传输的所有环节，其重要性可见一斑。因此，在治疗脾胃病时，杨华教授主张搭配调理气机类药物，以此来保证脾胃的生发与通降功能正常，甚至在遇到某些腑气不通的情况时，还需根据病因病机的不同，采用不同的通法，如泄热通腑法、润降法、温通法，来保证胃气通降功能正常，这样才能切中病机，药到病除。

1.2 脾胃分治，调气理血并用

脾胃同为气血生化之源、后天之本。其中，胃主受纳、腐熟水谷，为脾主运化提供前提；脾主运化、消化食物，转输精微，也为胃的继续摄食提供条件及能量，二者在饮食物的受纳、消化及水谷精微的化生、输布等生理过程中起着主要作用。脾胃虽同居中焦、共主消纳，然则生理功能各有偏重。此外，脾属太阴湿土、胃属阳明燥土，病症特点亦不尽相同。杨华教授认为，脾胃之病当分而治之，调气理血并用。

张仲景在《伤寒论》六经辨证中，将脾胃分属阳明、太阴二经，并以提纲证“太阴之为病，腹满而呕，食不下，自利益甚，时腹自痛”和“阳明之为病，胃家实是也”开宗明义揭示出二者虚寒与实热不同的证候特点[4]。杨华教授认为在临床上不仅要重视脾胃的整体性，重视其气机升降枢纽的作用，同时还要认识到脾胃二者生理病理上的不同之处，辨证施治，如：脾属太阴湿土，阴常有余，阳常不足，故脾之为病多是脾气虚寒证，治宜温中健脾，“宜服四逆辈”；胃属阳明燥土，阳常有余，阴常不足，故胃之为病多表现为实证、热证，治疗多用“承气汤及白虎汤类”[5]。张仲景将脾胃分属阳明、太阴二经，治法方药不同，启示后人脾病与胃病有异，需辨证分而治之。然而，从另一个角度看，脾胃也有相统一的一面，诚如李杲在《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，……，脾禀气于胃，而浇灌四旁，营养气血者也。”脾胃为气血生化之源，可以说脾胃为病，也是气血为病[6]。脾胃的受纳及运化功能失常，水谷则无法正常受纳腐熟，气血化生乏源，兼之脾胃运化失常，精微物质生成不足，故引起气血亏虚；脾胃升降失司则易导致气血运行逆乱等。脾胃之病常为气血之病，因此，杨华教授在治疗脾胃病的同时，常常调气理血并用，视气血状况加减用药，若气血不足则补气生血，若气滞血瘀则行气活血，多配以益气养血、理气活血等药物。

1.3 突出“上下交病治其中”的辨证思路和论治规律

临床诊治疾病，或繁简不同，或轻重不一，其病情单纯，病变部位局限者治之犹易，若有上下交病、病变部位广泛者，我们往往捉襟见肘，顾此失彼，难以周全，治之甚难。《内经》论“下病取上”“上病取下”和“中病旁取”者不少[7]。而直言“上下交病”的治法者鲜矣，惟温病名家叶天士在《临证指南医案》明确提出“上下交病，治在中焦”，此本为叶天士治疗上下失血之法，然杨华教授总结多年的临床经验认为此法不仅可以治疗上下失血之法，更是辨治复杂病证的重要方法，概而言之为“上下交病治其中”。此法强调了中医的整体观念与中焦脾胃的重要性，且让我们面对疑难杂症时有了一种新的思路。

“上下交病”到底是何处为病呢？我们不应该单纯得以字面之意理解为“上”与“下”的病，它应该更加广泛，可以是“上”“中”“下”之病。根据中医学的整体观念，各脏腑在结构与功能上是完整统一的，正常的生命活动，一方面依靠各脏腑本身的正常工作，另一方面要依靠脏腑间的相互协调，这奠定了上下交病治其中的理论基础。脾胃为气机升降之枢、气血生化之源。治在中焦可以使清升浊降、阴阳相循、各司其用，脾升胃降，气机调畅，疾病渐愈；亦可运化水谷，传输精微，布散周身，营养五脏六腑、四肢百骸，使正气充，邪不可干，这便是治在中焦的原理。下面对“上下交病治其中”之理做简单的探讨，如若饮停痰阻，咳喘上逆，肺病日久难愈，必先治痰，而后方能气顺咳止，因脾为生痰之源，肺为储痰之器，治脾清源，则气顺咳止。肾为先天之本，脾为后天之本，先天之本有赖于后天之本的充养，肾水之病，多用培养脾土之剂，以收气行水化之功。心主血藏神，脾主运化，脾为气血生化之源，心血不足容易出现怵惕不安，夜卧难寐，这便是“胃不和则卧不安”。健脾生血，营血充足则心病得愈，因此调治中州是治疗心病的重要方法之一。肝性喜动，得脾土抑制，加之营血柔润，则肝木自平。凡久病沉疴、病情复杂者，宜辨体质，阳虚者治脾，阴虚者治胃，使中土气足，脾胃强健，诸病得愈。上下交病取其中，是辨治复杂病证的较好方法，它让我们思维拓展、思辨灵活，但我们仍需谨守病机，辨证而施[8]。

1.4 辨病与辨证相结合

中医学认为，病即疾病，是在特定病因的影响下，人体正气与之抗争而引起的机体阴阳失调、组织损伤、脏腑功能失常或心理活动障碍的一个完整的生命过程，是疾病发生过程中的基本矛盾，是有原因、有发病机制、有突出的临床特点、有预后可测的；而证，即证候，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成，是疾病发生过程中的主要矛盾，是疾病的具体性质以及邪正双方力量的对比等情况的总结。辨病论治就是运用中医学理论针对病的整体性和特异性，做出诊断并确定治则、方药的思维过程[9]；而辨证论治则是张仲景在《伤寒杂病论》中系统提出来的，它是指医者根据患者的症状、舌脉、病情、治疗、体质等情况，经过综合分析，对患者总体情况进行概括的结论，并依据辨证结论提出相应的治疗原则和处方用药的过程[10]。但近代以来，现代医学技术的飞速发展大大冲击了中医的地位，这使我们对自身进行了反思，意识到祖先流传下来的传统辨证与辨病论治模式在治疗上的缺陷，中医学的发展似乎遇到了瓶颈[11]。

杨华教授在多年的临床实践中也意识到了傳统辨证与辨病论治模式的局限性，他主张的辨病与辨证相结合，不单纯指的是中医本身的病证结合，它强调得是现代医学辨病治疗与中医学辨证论治相结合。中医学与现代医学两者的理论体系差异巨大，但是二者有一个契合点，那就是人体本身，无论用何种方法认识疾病、治疗疾病，它最终目的都是要使人健康。中医辨证与现代医学辨病各有长短，临床上中医辨证与现代医学辨病的有机结合是十分必要的。中医辨证着眼全局，善于抓住疾病的主要矛盾，但针对性不强；而现代医学则从微观出发，重视实验室检查，认识深入，定位精准，针对性强，但容易忽视人的整体性。辨证与辨病相结合，一方面，我们不妨把现代医学的检查手段当做中医四诊的延伸，见以往所不见，知以往所不知，更可避免中医无证可辨的尴尬境况；另一方面，在现代医学辅助检查无阳性指标，而无病可治时，重视人的整体性，使用中医辨证论治往往可以收获良效。辨证与辨病相结合，能够更全面而准确地认识疾病的个性与共性，为临床提供更有效的诊疗方案，更好地使患者获益。中医与现代医学相结合，以呈线性表现的自然科学的一元思维和以呈非线性表现的哲学多元思维相互整合，构建出新的整合医学将会是未来医学的发展方向[12]。

2 临床经验

2.1 抓主证，明辨病机

医者临床治病总是期望能找到特效药，药到病除。张仲景的经方，往往就是这种“特效方”。何为经方？经者，验也。经方就是经验方。仲景的经方药味少，组方严谨，用药精当，适应证明确，疗效确切，值得我们好好学习[13]。杨华教授认为，经方应用首先要学会抓主证，即抓住疾病的主要脉证。刘渡舟教授也曾提出“抓主证是辨证的最高水平”。所谓“有诸内者，必形诸外”，国医大师张琪认为，机体内部的基本病理变化，其外部都有相应的证候群，必然有一些起决定性和主要作用的证候，其他证候都是随着这种证候的产生而产生、转变而转变的[14]。前者就是主证，后者是兼证。抓主证的意义就在于执简驭繁，于变化多端、纷繁复杂的病因、病机中，抓住主要矛盾，主证一除，则有豁然开朗之感，病入坦途矣。

张仲景对抓主证这一方法的运用技巧就十分值得我们学习，在《伤寒论》六经病每一篇的篇首均列出了本经的提纲证及主方，使得各经病的辨证论治一目了然。例如：小柴胡汤有“往来寒热、胸胁苦闷、默默不欲饮食、心烦喜呕”及“口苦、咽干、目眩”和“脉弦细”等症状与体征，而主要的三个症状是口苦、往来寒热、胸胁苦满。其“口苦”反映的病机是少阳胆火上炎；“往来寒热”不能单纯地理解为恶寒和发热的交替出现，它应该有别于疟疾的寒热往来；“胸胁苦满”是指胸胁部满闷不舒，病机是邪犯少阳，少阳经气不畅，或肝胆郁结、疏泄失司所致。上述关键的三个症状，临床上只要有其中一二个症状，即可考虑用小柴胡汤治疗，这便是仲景言：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”随着年代的变迁，社会环境的变化，很多情况下疾病的症状往往不与书上的完全相符，有些症状反映病机本质，有些则是干扰判断的假象，这就要求我们在错综复杂、扑朔迷离的证候中，必须认清真伪，抓住疾病的实质，做到辨证准确，论治中肯。学习《伤寒杂病论》的要点是抓住六经病的提纲证，更要抓住提纲证中的关键点，只有抓住疾病的主证、病机，应用经方才能够信手拈来。

2.2 辨体质，因人制宜

关于中医体质的概念，中华中医药学会是这样定义的：人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质[15]。《伤寒论》中虽无明确提出体质的概念，但书中“平人、强人、赢人、盛人、汗家、中寒家”等说法处处强调着体质这一因素。杨华教授认为，《伤寒论》中六经病的发病有两个关键点，一个是病邪，另一个则是体质，不同的体质类型与不同的病邪种类相互作用就产生了各种各样的临床表现。每个人的体质都是在生长、发育过程中形成的，是与自然环境及社会环境相适应的，因此大家的体质一般是不大变化的，或者变化的很慢，而疾病的变化对每个人来说都不同，但相对来说更加的多变。对慢性病要长期服用某张方或某药，或者使用某些具有较峻烈或有毒的方药时，我们就要强调体质这一因素。体质的辨识一般是通过临床望、闻、问、切等四诊的综合结果，并结合患者体型、体貌等特征。例如：①干姜体质：是指患者以脾胃虚寒为主要表现的体质类型，临床上多见呕吐、腹胀、腹泻，喜温喜按，进食生冷时易发病或加重，舌淡胖，苔白厚腻；若舌面有黏液附着，这种舌象表现正是所谓的“干姜舌”。②附子体质：其特征是基本生理功能低下且怕冷，表现为精神萎靡、欲睡、少气懒言、身重恶寒，脉象沉、微、弱等。干姜体质与附子体质均属于身体功能衰退的体质，后者尤甚，这两种体质的人使用干姜、附子时，为了鼓舞正气，其用量往往相对较大。《医学源流论》指出：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而及有大害者，何也？则以病同人异也。”体质因素不仅影响着疾病的疗效，如果处理不恰当，甚至会对人体造成伤害[16]。辨体质，因人制宜，不仅能够提高疗效，更能够避免因药物过量而引起不良反应。

2.3 明治则，选方药，师法经方

上秉《内经》之旨，旁涉诸家之见，《伤寒论》融理法方药于一炉，开创辨证论治之先河，其扶正祛邪的治则更是为后世医家提供了典范。《伤寒论》治则可以概括为汗、吐、下、和、温、清、补、消这八个基本大法，八法以六经辨证为基础，或扶正，或攻邪，或扶正与祛邪并用[17]。杨华教授认为正气为抗邪之本，祛邪为治病之要，《伤寒论》治病的宗旨是恢复人体正气、阳气，祛邪外出。其中，扶正即用补法扶助正气，达到扶正祛邪的目的，以温补与滋补为主，如温补可用四逆汤、肾气丸、理中汤，滋补可用炙甘草汤；祛邪以八法中汗、吐、下为主，汗之于外、吐之于上、泻之于下，攻邪外出，邪去正安；扶正与祛邪并用，于外感热病则为扶正祛邪，于内伤杂病则为调补脏腑，根据虚实轻重，或以补虚为主，或以祛邪为主，或攻补并重。

法随证立，方随法出，运用经方治病讲究的就是方证对应，这其中的关键是熟识仲景之书。经方是经过历代医家临床验证过的，确切有效的经验结晶，只要方证对应，往往效如桴鼓。处方用药还要求我们认真学习和研究经方的药物组成和使用原则，不随意加减，用见什么症就加什么药的简单逻辑思维来开方，往往收效甚微。药物的选择与处理也十分重要，准确地把握药物的剂量与比例、选用道地药材、采取传统的加工炮制方式和正确的煎服法这样才能获得更好的疗效。

杨华教授认为《伤寒论》追求的是人体的平和，他认为“人体自有大药”，经方是通过调动机体本身的“药”来治疗疾病的。中医是通过疾病的表象而分析出人体本质上的功能失衡情况，然后通过对整体功能的调整，激发自身的抗病能力，依靠人体与生俱来的自愈能力来解决疾病，最终的目标是恢复阴阳的平衡[18]。这便是经方的魅力、中医的魅力。

3 病案举例

郑某某，女，47岁，2017年3月7日就诊于海南省中医院，首诊主诉：脘腹胀痛3个多月。诊见：脘腹胀痛、嗳气、怕冷、心悸、时有叹气、便溏，舌淡苔厚白滑，脉沉细。西医诊断：胃肠神经症。中医诊断：脘痞，证属脾虚气滞。以温运健脾，消胀除满为法，予厚朴生姜半夏甘草人参汤，处方：厚朴25 g、生姜15 g、半夏15 g、甘草5 g、党参10 g，4剂，日一剂，水煎，分2次空腹服。二诊：患者诉脘腹胀痛未见减轻，反见顶胀感较前明显，如一头小动物从肚脐往胃脘部一阵阵的上拱之状，仍有嗳气、怕冷、心悸、叹气等，舌淡苔白滑，脉沉细，四诊合参，中医诊断：奔豚气，证属心阳虚。以温通心阳、平冲降逆为法，予桂枝加桂汤加味，处方：桂枝25 g、赤芍15 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草10 g、柴胡15 g、香附15 g，4劑，日一剂，水煎，分2次空腹服。三诊：患者诉脘腹顶胀感消失，缠绕3个月的不适症状基本治愈[19]。

按：此案例首诊疗效不佳，是因为奔豚气心阳虚证与脘痞脾虚气滞证在胃脘部的症状有相似的地方，如果没有仔细问诊，细心鉴别很容易混淆，二诊时，抓住主症，仅4剂药便疗效显著。此例提示我们诊察疾病要详细，抓主证，才能切中病因，药到病除。在选方上，根据《伤寒论》117条“……必发奔豚。气从少腹上冲心者……予桂枝加桂汤更加桂二两也”，选择桂枝加桂汤，方中重用桂枝温通心阳、平冲降逆，配以甘草，更佐姜、枣辛甘合化，强壮君火，以镇下焦冲逆之气，最后加用柴胡、香附两味药，二者皆入肝经，柴胡升散疏肝解郁、香附宽中理气，以解叹气的肝郁症状。值得注意的是“桂枝加桂汤”应该是重用桂枝，而非肉桂[20]。此例从选方到药味加减上，体现了杨华教授师法经方，重视调畅气机的诊治特色。

[参考文献]

[1] 曹雅楠，杨锡燕.浅探《脾胃论》气机升降理论及其源流[J].内蒙古中医药，2017，36（3）：160-161.

[2] 郑庆浩，侯舒成.试论李东垣脾胃学说特点[J].湖南中医杂志，2017，33（10）：134-135.

[3] 谭蔡麟，杨永宏，王先兵，等.叶天士“胃阴学说”的临证价值[J].上海中医药杂志，2017，51（8）：37-39.

[4] 张志威，管佳畅，沈正先，等.脾胃分治思想的源流与临床应用[J].环球中医药，2014，7（8）：622-624.

[5] 张旭，张声生.张声生教授治疗脾胃病中的对立统一思想探析[J].时珍国医国药，2017，28（7）：1738-1740.

[6] 尚冰，丛培玮，王铎，等.对“脾为气血生化之源”生理病理认识初探[J].辽宁中医药大学学报，2013，15（6）：96-97.

[7] 周贤，许乐思，邢颖，等.叶天士上下交病治其中辨治思想探析[J].中国中医基础医学杂志，2016，22（7）：893-894.

[8] 苏凤哲，张华东，路志正.上下交损治其中——路志正教授学术思想探讨[J].世界中西医结合杂志，2009，4（10）：685-687.

[9] 张业，王阶，陈恒文.基于“辨病论治”的现代方药组方应用初探[J].中医杂志，2016，57（4）：356-358.

[10] 刘佳缘，王宇，陈艳焦，等.“辨证论治”词语源流考[J].上海中医药杂志，2016，50（6）：28-34.

[11] 许军峰，史智敏.辨病与辨证新模式探析[J].辽宁中医杂志，2016，43（3）：514-515.