王全兴 郑晓军 白雅彬

目前全球糖尿病人数已超过3亿，其发病率仅次于心血管疾病、肿瘤，而我国糖尿病人数在1亿以上，占全球近1/3，其可致器官组织损害，引发心血管疾病，造成患者生活质量降低、身心健康受影响[1]。 2型糖尿病与肥胖共同病理基础为胰岛素抵抗，合并肥胖的糖尿病患者心脑血管疾病发生几率明显高于非肥胖糖尿病者，导致临床治疗难度加大。药物治疗是主要手段，目前以西药治疗为主，但药物毒副作用、耐药等情况使治疗效果受影响，因此国内许多中医学者探索疗效稳定、毒副作用小的中药进行治疗[2]，旨在提高治疗效果、改善患者胰岛素抵抗情况。本文通过观察七味白术散合补阳还五汤加减对肥胖2型糖尿病血糖及胰岛素抵抗的影响，为其临床科学应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年1月—2017年10月入院行肥胖2型糖尿病治疗的265例患者作为本次观察对象，所有患者体质指数25 kg/m2以上，经血糖、胰岛素等检查确诊为2型糖尿病（所有患者均符合1999年WHO的2型糖尿病诊断标准），医院伦理委员会审核通过，患者未合并肝肾疾病、其他代谢系统疾病，无用药禁忌证，签署知情同意书。随机分为两组，其中对照组132例，病程2～18年，平均（9.5±2.7）年，年龄区间49～75岁，平均（57.3±4.1）岁，男70例，女性62例；观察组133例，病程2～19年，平均（9.3±2.6）年，年龄区间48～74岁，平均（57.1±4.3）岁，男70例，女性63例，糖尿病患者资料组间比较差异无统计学意义，P＞0.05。

辩证分型：脾虚湿盛，痰瘀内阻，主要表现：头蒙头重，腹胀体胖、四肢困倦、多食，口干，神疲乏力，舌暗淡胖，苔白厚腻，脉弦滑，大便粘腻不爽、恶臭或泄泻。

1.2 方法

对照组：确诊后行常规治疗，主要包括两方面，（1）生活习惯改变（低盐低脂饮食、控制体重、适当运动、健康教育等），（2）药物治疗：使用降糖药二甲双胍（格华止，中美上海施贵宝制药有限公司，批准文号：国药准字H20023370，产品规格：0.5g/片），用药方式：口服，给予剂量：0.5g/次，每日3次，同时对合并基础疾病者给予相应处理。

观察组：在对照组治疗基础上加用七味白术散合补阳还五汤，方剂组成当归、茯苓各10 g，桃仁、赤芍、川芎各6 g，地龙、佩兰、藿香各8 g，党参20 g，葛根、白术各15g，黄芪30 g，随症加减，血脂高者加姜黄、生山楂、荷叶各6 g，血糖高者加地骨皮、桑白皮各10g，加清水以文火煎煮，取汁约400 ml，分早晚两次服用，每日1剂，本次治疗时间两组均为8周。

1.3 观察指标

比较FINS、血糖水平、BMI、ISI治疗前后差异。本次血糖观察指标为空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖（2 h PBG），取末梢血使用血糖仪进行测定；FINS采用放射免疫法，ISI=In[1/（FBG×FINS）]。

1.4 统计学分析

以SPSS 19.0软件行数据统计学分析，计数资料以n（%）表示，计量资料以（±s）表示，分别采用χ2、t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖水平变化

治疗后观察组FBG、2 h PBG、BMI水平低于对照组，P＜0.05，见表1。

2.2 胰岛素指标比较

治疗后观察组ISI、FINS水平低于对照组，P＜0.05，见表2。

3 讨论

近几年随着生活水平的提高，人们饮食、生活习惯改变，肥胖症、糖尿病发生率呈明显上升趋势，相关数据显示2型糖尿病者中约80%有超重、肥胖情况，同时肥胖加重胰岛素抵抗、升高血糖[3]，诱发心脑血管疾病，危及患者生命安全[4]。二甲双胍作为临床降糖常用药，其能抑制肝糖原输出、增加组织对葡萄糖的利用、降低血糖。同时此药能降低游离脂肪酸 、总胆固醇水平，用于肥胖2型糖尿病治疗，能控糖，减重，是2型糖尿病首选药物[5]。本文结果显示观察组血糖、BMI及空腹胰岛素水平低于对照组，P＜0.05；胰岛素敏感性指数较对照组有明显改善，P＜0.05，提示在二甲双胍治疗基础上联合七味白术散合补阳还五汤用于肥胖2型糖尿病治疗，患者血糖、体质指数下降更明显，胰岛素敏感性增加，胰岛素抵抗得到显著改善。

糖尿病中医学属于消渴范畴，最早出现《内经》中，根据病因、病机不同可分为肺消、消瘅、消中、膈消，《灵枢·五变》中记载“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”，其指出消渴发生与五脏虚弱有关。《三因极—病证方论》记载：“消中属脾，瘅热成，则为消中。”这些医药典籍提出消渴病病因皆与脾胃亏虚等有关。同时有关肥胖与糖尿病的关系在中医典籍中也不乏记载，如《素问·通评虚实论》中曾曰：“肥贵人，则高粱之疾也。”其指出肥胖症与年龄、饮食、气虚、环境、痰湿、先天因素等因素有关。而《素问·奇病论》中提及：“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。此段内容描述了肥胖转消渴发展过程，其中甘厚味之食即指现今人们生活、饮食改变，过食高热量、高蛋白、高脂肪食物，体力活动减少。同时在《景岳全书》中也记载：“消渴病其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵热人病之而贫贱者少有也。”其指出饮食不节、肥胖为糖尿病发生的主要原因[6]。

肥胖糖尿病者临床表现为多食易饥、口干多饮、形态胖肥，辨证分型主要归于脾虚湿盛，临床认为肥胖病因为膏、湿、浊，患者由于喜静懒动、过食肥甘厚味，导致中焦壅塞、 脾脏运化失司，造成脂浊痰湿内聚表现为肥胖，在《丹溪治法心要》中便有“肥白人多痰湿”之说。同时膏、湿、浊生痰、毒，痰瘀互结，瘀血内阻，气机不畅，导致机体功能失调致病[7]，《医学入门》中曾记载：“三消总皆肺被火刑，熏蒸日久，气血凝滞。”而在《血症论》中也有提及：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水上行，是以发渴，名日血渴，瘀去则不渴矣。”传统中医认为瘀血在消渴发生中既是病因，又是病理产物，瘀贯穿于消渴病的始终，也就是说糖尿病患者大多有血瘀证[8]。因此葛峰原等[9]提出活血化瘀治疗应贯穿于糖尿病治疗的始终。同时《中焦热结》篇言：“仲景曰热在中焦，则为坚，故其气实，则闭塞不通，上下隔绝，热则身重目口甘，脾瘅之证生焉。”故健脾化湿、行气活血、祛瘀通络为疾病治疗原则[10]。本文之补阳还五汤出自《医林改错》一书，为气虚血瘀代表方剂，七味白术散记载于《小儿药证直诀》一书中，是治泄作渴的良方[11]。其中使用川芎、桃仁、赤芍、党参、当归、茯苓、地龙、白术、黄芪、佩兰、藿香等药物进行治疗，方中藿香、佩兰配伍有芳香行气，化浊祛湿、醒脾运脾的作用，葛根生津止渴，党参、白术配伍有健脾益气。湿浊祛则脾胃健，脾胃健则湿浊无以生，脾胃健气血津液自然化生、口渴多饮自止，再与具有补脾胃之气的黄芪配伍使用，加强补气之力，气能行血，使气旺以促血行。同时方中地龙有温经通络的效果，当归起活血祛瘀之效，配伍起活血化瘀之功，而桃仁、川芎、赤芍的使用亦能加强活血、化瘀、通络的效果[12]。诸药合用能健脾益气，养阴生津而止渴，祛湿化浊，行气醒脾，活血通络而祛膏浊瘀。膏浊清，瘀血化，机体气血运行通畅、阴阳调和，脾脏运化顺畅、新陈代谢恢复，进而降低胰岛素抵抗、改善胰岛素分泌，有效降糖、降脂、减重。

表1 血糖水平变化 （ ±s）

表1 血糖水平变化 （ ±s）

组别 FBG （mmol/L） 2 h PBG（mmol/L） BMI（kg/m2）入院时 治疗后 入院时 治疗后 入院时 治疗后对照组（n=132） 9.7±2.4 6.9±1.3 15.3±2.9 10.7±2.6 30.7±2.4 28.0±1.8观察组（n=133） 9.9±2.5 6.1±1.4 15.7±3.0 8.1±2.5 30.9±2.5 25.7±2.0 t值 0.664 4.819 1.103 8.298 0.664 9.837 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 胰岛素指标比较 （ ±s）

表2 胰岛素指标比较 （ ±s）

组别 ISI FINS（mIU/L）入院时 治疗后 入院时 治疗后对照组（n=132） -4.7±0.3 -4.0±0.2 20.7±3.8 17.9±2.5观察组（n=133） -4.7±0.4 -3.2±0.3 20.5±4.9 13.0±2.8 t值 0.000 25.521 0.371 15.023 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

综上所述，临床对肥胖2型糖尿病者以七味白术散合补阳还五汤治疗，患者血糖控制良好，体质指数降低，胰岛素抵抗显著改善，临床可行性及有效性稳定。