巫泓生 廖碧玲 王健 张升敏 林波 曹天生

临床路径的开展和实施是我国公立医院改革的重要任务之一，对比传统的医疗模式，临床路径更能计划性、连续性地合理分配有限的医疗资源、快速促进患者的康复及提高患者生活质量，近年来，临床路径在成人腹股沟疝的诊治中得到广泛实施，但由于人群、地域及医疗条件的差异等因素，导致成人腹股沟疝临床路径的质量管理仍需进一步精细化，基于该问题，本研究就快速康复外科在成人腹股沟疝临床路径质量管理中的应用进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

临床资料为2014年1月—2016年12月我院普外科收治的436例成人腹股沟疝临床路径患者的资料，所有资料均为患者初治资料，排除2型糖尿病、肝硬化、营养不良、自身免疫性疾病等。所有患者均根据《成人腹股沟疝诊疗指南》及（中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，2012年版）中的诊断标准并纳入临床路径，标准的住院时间为7～8 d，手术方式均为单侧腹股沟疝充填式无张力修补术，排除补充手术或第二次手术。

变异标准：住院时间＞8天或者＜7天，正性变异：指因各种因素导致在临床路径实施的过程中，时间节点程序与临床路径制定的标准计划上出现偏差，导致住院时间缩短、医疗费用降低；负性变异：因出现术后并发症、围手术期不合理用药、患者拒绝出院等因素导致时间节点程序与临床路径制定的标准计划上出现偏差，从而造成患者住院时间延长、医疗费用增加，但仍然能完成该临床路径，无需退出路径。

436例患者中，按随机分为两组，每组218人，其中一组经患者知情同意按照快速康复外科模式完成围手术期诊疗计划并实施（观察组），其中男性168例，平均年龄（59.78±1.5）岁，女性50例，平均年龄（58.14±1.8）岁，平均身体质量指数为（19.2±1.42）kg/m2；另一组按一般腹股沟疝临床路径诊疗模式完成围手术期诊疗计划（对照组），其中男性159例，平均年龄（58.23±1.7）岁，女性59例，平均年龄（57.85±1.7）岁，平均身体质量指数为（20.3±1.04）kg/m2。两组患者性别、年龄、身体质量指数差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

快速康复外科理念包括：（1）术前准备：主要调整患者的生理及心理状态，调整生理状态主要是加强营养、纠正水电解质紊乱和低蛋白血症、维持酸碱平衡、控制血糖及呼吸系统的锻炼等；调整心理状态包括术前宣教和心理安慰。（2）术中操作：包括手术操作规范、最大程度减少出血及创伤、术中保温、控制补液量及使用适宜类型的导管。（3）术后管理：包括术后镇痛、术后合理的营养支持及嘱患者早下地活动等。

本研究的两组患者在围手术期术前和术中，观察组术前第1天晚上22时口服10%葡萄糖注射液1 000 ml，以减少围手术期机体胰岛素抵抗，围手术期间未留置尿管，术中采取控制性输液，并做好术中保温措施；而对照组术前第1天晚22时开始禁饮禁食，进入手术室前常规留置导尿管，术中未采取控制性输液及保温措施。在术后的处理过程中，观察组术后在留置静脉自控镇痛泵（PCA）的基础上加口服非阿片（NSAIDs）类止痛药物，术后6 h下床活动并开始进食，术后输液量≤500 ml；而对照组术后仅仅留置静脉镇痛泵，术后第1天下床活动并进食，术后输液量未限制。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后各项指标比较

比较两组患者的术后住院时间、治疗费用、药物费用及输液时间，结果提示观察组术后住院时间及输液时间较对照组明显缩短，而治疗费用及药物费用较对照组明显降低，且对比差异有统计学意义（P＜0.01），具体对比如表1所示。

2.2 两组患者术后相关并发症比较

观察并记录患者术后相关并发症发生类型、数量及所占比例，其中包括阴囊水肿、皮下水肿及尿路感染，阴囊水肿及皮下水肿通过临床症状、体征及透光试验确诊，尿路感染以尿常规及尿培养证实，结果提示观察组术后出现的阴囊水肿、伤口皮下水肿及尿路感染并发症的发生率均低于对照组（P＜0.01），两组患者术后并发症发生率对比如表2所示。

2.3 两组变异率比较

在变异率的比较方面，观察组总变异率及负性变异率明显低于对照组，而正性变异率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），两组患者临床路径变异率对比如表3所示。

3 讨论

临床路径是指医疗专业人员针对某些病种或手术，以循证医学依据为基础，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，旨在达到规范医疗服务行为、减少医疗资源浪费、使患者获得适宜医疗服务的目的，目前广泛应用于临床医疗质量管理中[1]。快速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）主要通过调节术前器官功能、减少术后机体应激反应，从而达到加快患者术后康复的目的[2]，作为一种新的理念，快速康复外科已逐渐应用于临床上各种外科手术的围手术期管理中[3-5]。快速康复外科在围手术期间的实施方法主要包括术前患者的心理安抚、合理的营养支持、降低机体胰岛素的抵抗及尽量避免留置管道，术中控制输液、注意患者保温及选择合理的麻醉方式，术后早下床活动、早拔除留置的相关管道及合理使用镇痛药物，使患者在围手术期获得较为舒适的医疗服务的同时，最终达到患者快速康复及减少医疗资源浪费的目的。快速康复外科概念的提出，给临床外科围手术期的管理理念带来新的变革，研究表明，围手术期引入快速康复理念、实施加速康复外科治疗方案，对缩短患者住院时间、降低住院费用、促进康复有重要临床意义，该方案的实施在直结肠肿瘤根治术[6]、肝切除术[7]及胰腺手术[8]等的优越性已得到证实。故从临床意义上讲，快速康复外科与临床路径有相似的实施过程与相同的目的。

表1 两组患者术后各项相关指标的比较

表2 两组患者术后相关并发症发生率的比较n（%）

表3 两组患者临床路径变异对比n（%）

临床路径在实施过程中不可避免的会出现变异，变异因素包括：实施过程时间节点的推移、住院时间的改变、住院费用的波动、并发症的发生等因素，变异可分为正性变异与负性变异，简单讲，因并发症等因素导致患者住院时间延长、住院费用增加为负性变异，反之则为正性变异，负性变异为临床路径实施中的不利因素，应尽量控制[9-10]。针对以上负性变异产生的相关因素，临床上控制负性变异的途径主要有缩短术前检查时间、改善患者术前营养状况、选择正确麻醉方式及术后镇痛、优质护理及降低术中术后并发症等[11-13]，总而言之选择并实施一条促进患者快速康复的临床模式对降低临床路径的负性变异率有重要意义。

本研究表明，成人腹股沟疝临床路径实施过程中，在患者性别、年龄、身体质量指数无明显差异的情况下，引入并实施快速康复外科理念能更好减少患者医疗费用、降低术后并发症的发生率及临床路径负性变异率，从而达到促进患者早日康复的目的。综上所述，快速康复外科在成人腹股沟疝临床路径中的应用是安全可行的。