文／本刊记者 金仲夏 特约记者 朱 逸

医共体是新一轮医改主推的4种医联体组织模式之一，是农村地区开展医联体建设的主要模式，旨在捋顺基层就医秩序、促进医疗资源下沉。在此方面，深圳市罗湖区、安徽省天长县等地的探索，为各地提供了很好的样板。但从几年来的探索情况来看，各地医共体建设暴露出一些共性问题：成员单位内生动力不足、为结余医保资金而导致医疗不足、独家垄断以至后劲疲软等。对此，浙江省湖州市安吉县的医共体建设，开出了一系列“对症处方”，找出了既规避问题、又符合县情的“安吉模式”。

医保资金层层包干

“打造利益共同体”、“让医保牵住医改的牛鼻子”，这是浙江省湖州市安吉县搭建医共体建设的基本思路。

今年1月1日，安吉县正式启动医联体建设试点工作，以安吉县人民医院、县中医院、县第三人民医院3家县级医院为总牵头医院，以自由组合为主、行政调控为辅的组合形式，分别与全县16家乡镇（街道）卫生院组成3个县域医共体，实现了县域内公立医疗机构的全覆盖。

安吉县副县长任贵明告诉记者，过去的医共体建设普遍采用行政命令的方式，各医疗单位的内生动力没有激发出来。为此，安吉县对各级医疗机构实行了层层医保资金总额包干的方式，用医保资金作为主线，将医共体内部各成员单位串联起来。

具体做法是，安吉县根据3家医共体各自辖区内居民人数，按比例分配每家医共体的医保资金总额；每家医共体根据同样的方式分配给其下辖乡镇卫生院各自的医保资金总额；乡镇卫生院再分配给村卫生室。各级医疗卫生机构均按照“总额包干、超支自付、结余留用”的方式使用医保资金。

据安吉县人力资源和社会保障局副局长朱晖介绍，2018年全县医保总预算为7亿余元。在扣除3%的风险保障金、大病保险、家庭医生签约费用、农民体检费用之后，实际3家医共体共同的医保总额为6.5亿元，其中第一医共体占据了总盘子的51%，第二、第三医共体均分剩余的医保资金。

事实上，医保资金总额包干的方式并不新鲜，但安吉县采用各级医疗机构层层总额包干的方式，使得各级医疗机构的利益导向一致，县、乡两级医疗机构为了使自己的医保资金不流失，会主动下沉医疗资源，以提高所辖医疗卫生机构的医疗服务能力，从而激发起各级医疗机构的内生动力。同时，由于医保资金总额预付方法本身的导向作用，使得各级医疗机构将工作重点从治病转向防病，最终通过提高百姓健康水平，达到医保资金结余。如此，政府、百姓、各级医疗机构均得到各自所求，实现三方共赢。

体外就医仍使用原医共体基金

目前，许多地区采取了一县一医共体的方式。安吉县卫生计生局局长肖家青认为，“一家独大”的医共体，由于没有优胜略汰的市场竞争压力，必然没有改革与创新的持续积极性。在这种情况下，可能会发生医共体为了节约医保资金而医疗不足的现象，“结果是百姓流失到县域外就医。”

“成立3家医共体的目的，就是了形成县域内的良性竞争模式。”肖家青说，目前，安吉县3家医共体由县公立医院管理委员会统一管理，安吉县县长担任委员会主任，分管副县长担任委员会副主任。安吉县医共体保持“三个不变”的原则，即对原有医保结算方式、医共体成员单位法人资格和患者就诊方式保持不变。对于3家医共体的人、财、物的管理，3家医共体的院长由县公立医院管理委员会任命，并接受县管委会的年度考核；对于医共体内部下辖的乡镇卫生院院长，3家医共体理事会分别对其进行年终考核。对于医保资金连续两年超额的乡镇卫生院院长，医共体委员会可向县管委会提出免职建议，并最终由管委会免职。3家医共体财政拨款统一由县卫生计生委拨付，由医共体理事会具体使用。

根据管委会规定，无论病人去哪家医共体就医，其医保资金的自付比例都一样，但其医保资金的使用是根据病人户籍所属医共体而划扣的。对于医共体内部的成员单位，其医保资金的划扣也是如此。这就等于，如果医共体不能够提供让病人满意的医疗服务，病人就会跑到其他医共体去，让其他医共体产生效益的同时，还消耗了原医共体的医保基金。“为了留住辖区内的患者，医共体内的各级医疗机构都会努力提升自己的服务水平，并减少过度医疗。”

不过，这样做可能出现恶性竞争的情况，即医共体对于不是自己所辖的患者，由于不用考虑医保资金，而出现过度医疗的现象。为此，安吉县规定，对于流动病人的医保资金，原医共体有进行审核、拒付的权利。两医共体间对资金的纠纷，由县医保联席会制度仲裁。

结余基金搭配额外奖励

在安吉县，除了结余的医保资金由县政府直接返还给医共体成员单位作为奖励之外，县政府还对医保资金结余的医共体实行配套奖励，配套奖励基金一方面由县政府划拨专项财政资金，另一方面由县政府成立药品耗材采购中心，通过压缩药品耗材利润而结余的资金，也都成为配套奖励资金。

“之所以实行额外的配套奖励，是因为一些地区医共体年底医保资金结余不多，甚至不结余，使得医保的杠杆作用大大衰减。因此，我们采取了只要有结余，就配套奖励的办法。”任贵明说。这种激励机制是以结果为导向，根据结果制定奖励，激发各级医疗机构内生动力，从而形成利益共同体。

此外，安吉县正在开发医共体医保业务实时分析平台，该平台完成之后，县政府、县人社局、县卫生计生委以及各医疗单位可以通过不同权限来监测医保资金的使用情况，并及时做出相关调整。据悉，该平台还兼具居民健康管理的功能，可通过医保资金的使用特点及时分析出辖区内居民流行病、慢性病的发病趋势以及居民其他健康状况的变化，以便及时调整和制定相应的健康策略，适时进行健康宣教。

“下一步，安吉县还将组建健康共同体，目前的医共体工作是其重要组成部分和前期铺垫。”据任贵明透露，安吉健康共同体工作所涵盖的领域将会包括医疗、药品、食品安全、环境、国土资源等，是全县各领域联动的战略计划。“健共体将使用信息化的手段，对全县居民的健康状况进行监测和管理，提高全县居民的健康水平。”