张光斌

【关键词】咳嗽；辨证论治；体会

【中图分类号】R2

【文献标识码】A

【文章编号】2096-5249（ 2018） 03-154-01

咳嗽之证，症状简单，诊断也容易明确，但其治疗往往较难。《内经》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。后世医家也多有阐述，如《景岳全书》说，咳嗽之要，止惟二证，一日外感，一日内伤而尽知之矣【1】。现将我诊治一小儿的咳嗽经历记录下来，与同道相互学习。

初诊：患儿，女，1岁1月，反复咳嗽半月于2018.02.05就诊。患儿母亲诉，半月前因受凉后复因饮食不当腹泻，继而反复阵发性夜间咳嗽，喉中痰鸣，背心扪之冰冷但头汗出湿巾，纳食如常，二便调。多方治疗始终夜间咳嗽，喉中痰鸣，不能安睡，背心扪之冰冷但头部出汗打湿枕巾故来就诊。诊时症见：面色红润，双目灵动有神，心肺听诊无异常，未闻及异常气味，纳食佳，二便调，舌淡红苔薄白指纹未现。中医诊断为咳嗽，证属风邪袭表。治疗当疏风解表。方选桂枝汤加味，方药如下：桂枝l包（6）白术l包（10）大枣1包（ 10）甘草1包（3）杏仁1包（10）桔梗1包（10）荆芥1包（ 10）竹茹1包（10）紫苏梗1包（10）射干1包（10）白芷1包（6）建曲1包（10）上诸药为新绿药业免煎颗粒，单位都是克，服法：上诸药用开水150ml溶解后，每日三次，每次30ml饭前温服。

二诊：2018.02.07患儿母亲诉上证依然如故，一点也没有缓解。诊时无异常体征，也未闻及咳嗽声及异常气味，纳食佳，二便调，舌淡红苔薄白指纹未现。诊断为咳嗽，证属痰饮伏肺。治疗当温肺化饮止咳。方药选茯苓桂枝白术甘草汤加味。具体方药如下：桂枝6白芍6大枣6炙甘草6北细辛3茯苓6陈皮9白术6白芷6建曲5，单位都是克，上方水煎取汁，每天三次，每次30ml饭前温服，两日一剂。

三诊：2018.02.09患儿母亲诉上证大减，已不头汗出，背心也不凉，咳嗽基本消失。但偶尔流清涕，诊时无异常体征，纳食佳二便调，舌淡红苔薄白。继续予以前日方继续治疗。方药如下：桂枝6白芍6大枣6炙甘草6北细辛3茯苓6陈皮9白术6白芷6建曲5，麦冬6苍耳子6单位都是克，上方水煎取汁，每天三次，每次30ml饭前温服，两日一剂。

四诊：2018.02.011患儿母亲诉，虽然夜间不出汗背心也不冷但是咳嗽流清涕更严重了。诊时症见，流清涕，咳嗽时作，喉中痰鸣，心肺未见明显异常。纳食佳，二便调。舌淡红苔薄白指纹未现。中医诊断为咳嗽，证属风寒犯肺。治疗当疏风散寒，宣肺止咳。方选止嗽散加味。方药如下：蜜紫菀6g百部6g荆芥6g桔梗6g枳壳6g前胡6g陈皮6g法半夏3g白术6g茯苓6g蝉蜕3g白芷6g射干6g。上方水煎取汁，每天三次，每次30ml.两日一剂。

随访半月后咳嗽流清涕诸证消失，终于没有再发。

案语：咳嗽之证，症状简单但治疗较难，首在难于辨证，但不外乎外感和内伤两方面，然后要分清寒热虚实。只有辨证清楚方不至于误诊误治。此患儿咳嗽较久，就诊于吾时已经折腾半月之久，观前医之治，西药无外乎抗生素，祛痰止咳或抗过敏治疗，甚而激素。中医无外乎疏解宣肺止咳，而初诊时我也不例外落入俗套。初诊时我考虑患儿但头汗出咳嗽明显，选择桂枝汤外疏风解表内调和阴阳，事实证明疗效无，并不是方无效乃因辨证不清楚。经方的使用，只要辨证准确其效如神。次诊时为什么有效果我主要是从以下几个方面考虑：首先患儿的病史特点是先受凉复腹泻，此过程导致人体正气先虚，经云正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。先感风寒复因饮食损伤脾胃。脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾胃虚弱，痰湿内生，上储于肺，痰阻气道，故咳嗽时作，喉中痰鸣，且患儿太小，不可能像成入一样主动咳嗽咳痰于外，故咳嗽缠绵难愈。又脾阳受伤，痰饮内生，饮停心下，阻遏阳气，故背部欠温，《金匮》云，病痰饮者，当以温药和之，又云其人心下有留饮，背寒如手掌大，茯苓桂枝甘草白術汤主之。其次，脾胃位居中焦，为气血津液运行之枢纽，痰湿中阻，阳气挡隔，虚阳上越故头汗出，此乃病理性出汗，非小儿蒸汗也。小儿睡眠时头汗出，无其它症状称为“蒸茏头”，不为病候，从头汗出这个症状来说，应当与以下几个方面的问题相鉴别： 1湿热内郁，湿与热邪相互交炽，因湿邪黏腻纠缠而不得宣泄，但热性炎上，循经上越，故见“但头汗出”，其身无汗。此类病症临床多见于湿热为患，常兼见肢体困重，身热不扬或小便不利且色黄，苔黄腻，脉滑数或濡数。2上焦热盛，迫津外泄。上焦胸膈无形之邪热郁留于内而不得外散，郁热上蒸，故见“但头汗出”周身无汗，常兼见面赤，烦渴，舌尖红，苔薄黄，脉数。3阳明经表之热。由于阳明胃经之脉起于鼻之頞中，旁约太阳之脉，循发际，至额颅，邪热伤于阳明之表，阳明阳气被郁，循其经脉上越迫津外泄亦可致头汗出，可兼见面赤，大热大汗，口渴引饮，烦躁，舌红，脉洪大有力。 4阴盛格阳，虚阳外越。阴邪内盛，逼迫虚阳外越，津液随阳气浮越而走泄于上故见头汗出。常兼见面红而娇嫩，小便色清，舌质淡红苔白滑或薄黄有津，脉细数无力。5阴虚于下，阳脱于上。正如《金匮要略》产后三病第二条中所言：血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。常兼见面色潮红，时心烦，口干欲饮，手足心汗出，舌红少苔等，脉细数。头为诸阳之会，卫气不足，失其卫外之职，亦有头汗出之可能；太阳蓄血证往往可兼见头部汗出【2】。再次，最后用止嗽散而愈乃因患儿的表现就是一个典型的风寒咳嗽所以能够达到立竿见影的效果。总之：中医之难，在于辨证，只要辨证准确，效果是有目共睹的。

参考文献：

【1】中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）[S].中国实用乡村医生杂志，2012，19 （17）：1-7

【2】宋津辉，孙兴和.咳嗽与咳嗽治疗[J]医学与哲学，2005（ 18）