时志斌 倪建龙 樊立宏 唐一仑 张子琦 张 晨 党晓谦

(西安交通大学第二附属医院骨一科，西安 710004)

对于保守治疗无效的症状性腘窝囊肿，以往多采用后方入路开放直视下切除整个囊肿，但复发率高达42%～63%[1～3]。随着研究的深入，目前认为腓肠肌半膜肌滑囊是腘窝囊肿的病理基础[4,5]，当关节内出现病变时，膝关节囊后壁与腓肠肌半膜肌滑囊之间出现裂隙并形成单向瓣膜，导致关节液单方向进入腓肠肌半膜肌滑囊而形成腘窝囊肿[6,7]。在此理论指导下的关节镜下内引流术，另一方面通过扩大关节囊与腓肠肌半膜肌滑囊之间的裂口切除单向瓣膜，变单向流通为双向流通；一方面通过治疗关节内原发病变，减少滑液产生来源，大大提高临床疗效，复发率较开放手术明显降低[8～10]。近来有研究在此基础上通过额外增加的直接后内侧或后方囊肿切除入路，进行同期镜下囊肿壁切除，认为可进一步提高疗效[11～13]，但Kp等[14]报道有患者术后2个月出现严重的腘动脉假性动脉瘤。为了提高疗效，减少并发症，2014年11月～2016年5月，我们对39例腘窝囊肿镜下切除方法进行改良，选择性切除囊壁内侧滑膜层及纤维分隔，而对囊肿外壁进行保留，随访18～26个月，疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组39例，男14例，女25例。年龄42～60岁，平均52.5岁。均为初次、单侧发病，左膝21例，右膝18例。均有患侧膝关节疼痛，后方胀痛不适，腘窝可及光滑包块，局部压痛阳性，皮肤感觉正常，关节活动度受限。平均发病时间2.1年(1～3年)。术前Rauschning和Lindgren膝关节腘窝囊肿分级[15]，0级(无肿胀，无关节活动受限)0例，Ⅰ级(剧烈活动后轻度肿胀和后方紧张感，关节活动度轻度受限)11例(28.2%)，Ⅱ级(正常活动后肿胀和疼痛感，关节活动度受限<20°)23例(59.0%)，Ⅲ级(休息时也有肿胀和疼痛感，关节活动度受限>20°)5例(12.8%)。入院MRI检查均提示膝关节腔内积液，后方腘窝囊肿矢状位最大径均>5 cm；合并半月板3度损伤23例(其中内侧半月板损伤19例，外侧半月板损伤4例)，骨性关节炎10例(Kellgren-Lawrence分级[16]0级0例，1级4例，2级6例)，类风湿关节炎4例，痛风性关节炎2例。均无外伤史。

入选标准：腘窝囊肿合并关节内病变为骨性关节炎、半月板损伤、类风湿性关节炎、痛风性关节炎，MRI矢状位测量最大直径≥5 cm，保守治疗1年无效。

排除标准：合并韧带损伤、感染性关节炎；合并骨性关节炎Kellgren-Lawrence分级>2级；有患侧下肢手术史；合并糖尿病、血液高凝状态、下肢慢性血栓性疾病。

1.2 手术方法

均行改良关节镜下腘窝囊肿切除术，由同一组手术医师完成，随访由另一位医师独立完成。全麻或腰麻硬膜外联合麻醉，仰卧位，大腿中上1/3气囊止血带。常规前外、前内入路，30°镜头探查膝关节，行镜下半月板部分切除、全关节滑膜切除或骨性关节炎关节清理术。处理完关节内病变后，镜头经髁间窝入路进入后内间室，辅助膝关节后内侧入路，滑膜刨刀及探针交替使用，于股骨内髁后方关节囊皱褶处寻找腓肠肌半膜肌滑囊开口裂隙(图1)，确认无误后，射频及滑膜刨刀扩大裂隙开口至1.5 cm，将交通口处的单向瓣膜组织完全切除干净(图2)，可见到黄色黏稠囊液向关节内自由溢出，更换70°镜头，从扩大的裂口处继续深入，偶可见到多房样囊内纤维分隔及藏匿于内部的软骨瘤(图3)，刨刀经后内侧入路从扩大的裂口探入囊腔，从内部清扫纤维分隔，摘除软骨瘤(图4)，由于较大的囊肿外侧壁紧邻腘窝动静脉，在切除外侧壁时刨刀对囊壁的过度切吸或射频的热效应极易对血管鞘造成损伤，我们仅对腘窝囊肿的囊壁内层滑膜组织进行切除(图5)，保留囊肿外侧囊壁，待滑膜层切除完毕(图6)，放置引流。

1.3 术后处理及康复

术后即刻开始冰敷，每4小时一次，每次20 min，连续1周；第2天拔除引流管，开始股四头肌训练及关节功能康复训练；术后1周开始扶拐部分负重下地行走。术后观察腘窝淤斑及小腿中段后方压痛，术后第2天常规行下肢血管彩色多普勒超声,了解有无静脉血栓及腘动脉损伤。术后18个月进行腘窝囊肿Rauschning和Lindgren分级和MRI检查(德国，西门子，1.5T)。

2 结果

39例术后均伤口愈合良好，小腿未见明显肿胀及压痛，下肢血管彩色多普勒超声未见静脉血栓及腘动脉损伤。

4例失访，2例由于骨关节炎继续进展行单髁置换，2例未完成末次MRI检查，均予以剔除。共31例完成随访，随访时间18～26个月，平均22.4月。

末次随访时，Rauschning和Lindgren分级为0级20例(64.5%)，Ⅰ级7例(22.6%)，Ⅱ级4例(12.9%)，Ⅲ级0例。31例均复查MRI，其中18例(58.1%)囊肿完全消失(图7、8)，13例(41.9%)仍有囊肿残留，但明显缩小，矢状位最大值术前(6.94±1.64)cm(5.4～11.2 cm)，末次随访为(2.39±0.73)cm(1.2～3.4 cm)(配对t检验，t=-10.463，P=0.000)，减小率[(术前-术后)/术前](64.7±11.3)%(49.1%～80.6%)。

图1 关节镜头由髁间窝入路进入后间室，探针于后内关节囊皱褶处寻找裂隙 图2 射频及刨刀交替使用扩大裂隙口，切除单向瓣膜结构，使腘窝囊肿与关节腔相交通(黑箭头，内侧腓肠肌头；白箭头，腘窝囊肿内腔) 图3 腘窝囊肿内向关节溢出的黄色滑液，纤维分隔形成的多房样结构(白箭头)及内藏的滑膜软骨瘤(黑箭头) 图4 摘除多房样结构内部的滑膜软骨瘤 图5 纤维分隔结构(白箭头) 图6 刨刀清扫关节囊纤维分隔与内层滑膜 图7 术前膝关节MRI脂肪抑制序列矢状位(A)及水平位(B)示后方腘窝囊肿及囊肿内的滑膜软骨瘤(黑箭头)，腘窝囊肿前方交通口(白箭头) 图8 术后2年复查MRI矢状位(A)及水平位(B)，腘窝囊肿消失

3 讨论

腘窝囊肿常合并其他关节内疾病存在，传统的后方入路开放腘窝囊肿切除术疗效不佳，复发率较高。近年的研究显示，内侧腓肠肌与半膜肌之间的滑囊是腘窝囊肿的发病基础，膝关节腔与滑囊之间的潜在裂隙常被相互重叠的关节囊及滑膜覆盖，后者易形成一种单向瓣膜结构，当关节内疾病进展、潜在裂隙打开后，关节液随着关节活动而被“泵入”滑囊，由于单向瓣膜的存在，关节液无法流回关节腔，从而慢慢积聚形成高压，滑囊逐渐扩张形成腘窝囊肿，如关节内病变继续进展，则囊肿继续增大，出现后方胀痛、关节活动障碍等症状。

基于此发现，切除单向瓣膜结构成为公认的关键治疗目标。研究显示[17,18]，关节镜下内引流术可通过扩大了的交通口裂隙，安全有效地切除单向瓣膜结构，恢复关节腔与滑囊之间的双向交通，同时通过关节镜下的半月板部分切除或关节清理，有效地治疗半月板损伤、骨性关节炎等常见的关节内合并疾病，使关节液大大减少，改善Rauschning和Lindgren膝关节腘窝囊肿分级，腘窝囊肿明显缩小甚至完全消失。相对于开放术式，关节镜下内引流术还具有创伤小、恢复快的特点，临床应用越来越多。

镜下观察腘窝囊肿内部常可见到大量纤维分隔，组成多房样结构。研究[2,11,12]认为这些多房样结构的存在，是导致关节镜内引流术后腘窝囊肿残留甚至复发的因素，建议增加后方或后内侧辅助切除入路，从内而外地将多房样结构连同囊壁完全切除，达到降低复发率的目的。然而，2009年Kp等[14]报道了1例关节镜下腘窝囊肿全切除术患者，于术后2个月出现腘动脉假性动脉瘤；2015年Neagoe等[19]回顾了近30年的文献，发生62例关节镜手术后医源性严重腘血管损伤或静脉血栓形成，虽然绝大多数病例都出现在半月板切除、韧带重建、滑膜切除术后，但其共同的特点是过多的关节镜下后间室操作。我们体会，腘窝囊肿的镜下切除术需要大量的后间室操作，而较大的腘窝囊肿常会压迫紧邻的腘动静脉，导致血管轻度移位，关节镜路径下的手术无法像开放手术那样对重要结构进行牵开保护，在完全切除囊壁尤其是外侧囊壁时有导致血管损伤的可能性。故Kp建议应保留腘窝囊肿的外侧壁，以避免损伤腘窝血管，造成严重的术后并发症。

我们认为，腘窝囊肿的主要发病因素并非囊壁本身，切除单向瓣膜才是手术要点，囊壁完全切除仅在一定程度上消除了囊肿发生的病理基础，但过分强调囊壁完整切除不但有损伤紧邻血管的可能，还有可能造成术后渗血和灌洗液向小腿肌间渗漏导致肌间隔压力升高，引起小腿的肿胀、疼痛和腘窝淤斑。如果仅行囊肿内壁滑膜及纤维分隔切除，理论上既能达到完全打开多房结构避免囊肿残留的目的，又能使囊肿壁层粘连造成囊肿的闭合塌陷，更为重要的是，保留的外侧壁可以阻挡刨刀和射频误伤腘窝血管鞘，避免严重的血管及神经损伤。

本组39例改良腘窝囊肿切除，在切除单向瓣膜结构后，从后内侧入路深入刨刀，仅进行纤维分隔及内层滑膜的选择性切除，由于腘窝囊肿多位于股骨内侧髁后方，腘动脉被其挤向腓侧，故在清扫囊肿腓侧壁内层时需尤为慎重，应采用小吸引力，轻柔平扫的方法，尽量切除内层的疏松滑膜，镜下严密控制刨刀深度，避免穿透外层囊壁。术后下肢彩色多普勒超声未发现腘窝血管损伤及静脉血栓形成。术后至少18个月的随访结果显示，Rauschning和Lindgren评分0级和Ⅰ级占比达到87.1%(27/31)，膝关节活动度恢复正常，腘窝部位症状消失。复查MRI 58.1%(18/31)腘窝囊肿消失，虽然仍有41.9%的囊肿残留，但明显减小，分析原因可能与关节内疾病进展导致病理性滑液分泌增多有关；由于切除了单向瓣膜结构，恢复了关节液的双向交通，加之内壁滑膜切除后造成囊肿粘连，残留囊肿变小且内部压力较低，临床症状轻微。

本研究的不足：①本研究仅为改良囊肿切除的疗效分析及影像学观察，并非临床对照研究，如果能加入腘窝囊肿全切除或腘窝囊肿内引流术组进行随机对照研究，则更具说服力；②纳入研究的样本量较少，后期应扩大样本量；③未对合并的关节内疾病进行分组研究，本研究纳入的病例中，关节内合并疾病大多为半月板损伤(23/39)，术中均行半月板部分切除，而目前已经明确部分切除半月板可能会继发骨性关节炎，这些混杂因素可能对疗效分析结果造成影响；④腘窝囊肿的大小往往与近期的活动量有关，本组31例术后18个月复查MRI腘窝囊肿均变小或消失，与关节镜手术本身的疗效有关还是与术后患者活动行为习惯改变有关，需要进一步明确。

综上，内引流术基础上的关节镜下腘窝囊肿切除术中，采用仅行内层滑膜及纤维分隔清扫的改良方法，疗效良好，安全，复发率低。