余江洪 于 磊 于 涛 伍冀湘

(首都医科大学附属北京同仁医院普外科，北京 100730)

目前，腹腔镜手术是治疗胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的主流手段，长期疗效较好[1]。腹腔镜Nissen胃底折叠术的成功依赖于创造一个短松而对称的折叠襻。术后吞咽困难是较常见的并发症，产生的原因是折叠襻太紧、太长或围绕胃折叠或在胃食管结合部以下[2,3]。因此，在腹腔镜Nissen胃底折叠术中如何评估折叠松紧情况非常关键。大的食管探条、胃镜都可用于测量胃底折叠的程度[2,4,5]，但都有不足。2012年5月～2017年6月，我院在35例腹腔镜Nissen胃底折叠术中利用食管测压精准判断胃底折叠张力程度，取得良好的术后效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组35例，男18例，女17例，年龄40～76岁，平均60岁。体重指数19.4～38.6，平均26.97。均有烧心、反酸、胸痛等。均行纤维胃镜、钡餐及24 h食管测酸、测压检查。合并食管裂孔疝30例(胃镜提示25例，钡餐提示21例，测压检查提示26例)，其中Ⅰ型28例，Ⅱ型2例。24 h食管pH监测：采用Johnson和DeMeester标准[6]，无酸反流2例，轻度酸反流18例，中度12例，重度3例。食管测压检查，食管下括约肌(lower esophageal sphincter，LES)静息压力低下30例(压力<14 mm Hg)，正常5例。均接受奥美拉唑40 mg/d抗酸保守治疗至少6个月无效。合并高血压13例。术前24 h食管pH值、测压结果及GERD Q评分见表1。

GERD诊断标准：依据中华医学会消化病学分会2014年中国胃食管反流病专家共识意见[7]及我院胃食管反流病的诊断治疗标准。①有反酸、烧心、胸骨后疼痛等典型症状；②质子泵抑制剂试验阳性；③内镜检查提示反流性食管炎阳性；④ 24 h食管pH监测阳性；⑤GERD Q量表≥8分(问卷包括A1烧心、A2反流、B1上腹痛、B2恶心、C1睡眠障碍、C2使用非处方药物等，每种症状的发作频率以0～3分描述，总分0～18分，患者回顾过去7 d的症状情况，A+B+C≥8分即可诊断为GERD[8])。

食管裂孔疝(hiatus hernia，HH)诊断标准：胃镜下可见食管、胃黏膜结合部即鳞状上皮柱状上皮交界处(squamo-columnar junction，SCJ)上移[9]；上消化道钡餐在X线下可见贲门口宽度增大，His角变钝；或可见食管下段、部分胃底甚至小肠、肠系膜、部分结肠通过膈面疝入胸腔，甚至发生胃扭转[10]；上腹部CT可见食管裂孔扩大，疝内容物经扩大的食管裂孔进入纵隔，甚至压迫气管和双肺；采用36通道固态高分辨率食管测压系统(high resolution manometry，HRM)对整段食管的张力及蠕动收缩情况进行同步监测，显示食管下段出现双压力带，呼吸压力反转点下移，食管下括约肌压力下降，低于正常值[11]。

HH分型[11]：Ⅰ型，滑动型食管裂孔疝，胃食管连接部迁移至膈肌上方，胃保持其正常的形态，胃底低于胃食管连接部；Ⅱ型，食管旁疝，胃食管连接部保持在其正常的解剖位置，一部分胃底通过膈肌食管裂孔旁疝入胸腔；Ⅲ型，是Ⅰ型和Ⅱ型的混合型疝，胃食管连接部和部分胃底一起通过食管裂孔疝入胸腔，胃食管连接部和胃底均高于膈肌；Ⅳ型，巨大食管裂孔疝，其特点是疝内容物除了胃以外，还有腹腔内其他脏器如大网膜、结肠或小肠等。

病例选择标准：内科药物保守治疗失败；虽然内科药物治疗确切，但患者想寻求进一步治疗以提高生活质量，或不愿长期服用药物，或无法承担长期服药的高昂费用；存在GERD并发症(如Barrett食管、消化性溃疡)；伴有食管外表现，如哮喘、咳嗽、声音嘶哑等。

1.2 方法

使用荷兰MMS公司36通道固态高分辨率食管测压系统。术前禁食12 h。平卧位，麻醉前由鼻腔缓慢插入测压导管，注意控制、调整导管深度，避免导管打折，使显示图形上同时出现上下2条水平高压带及膈肌形态，2条水平高压带分别代表食管上括约肌压力和食管下括约肌压力，待位置确定后用医用胶布将导管固定于鼻翼处，记录术前、术中及术后食管下括约肌压力(LESP)及长度(LESL)。

全麻，上身抬高的反截石体位，术者站在患者两腿之间。气腹压力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。使用5个5或10 mm trocar，脐上置入10 mm 0°镜头，左锁骨中线肋缘下、右锁骨中线肋缘下为术者操作孔，剑突下置入挡肝器，左腋前线肋缘下为助手辅助操作孔。分离切断胃底的胃短血管，游离胃底至左膈肌脚根部。超声刀切断肝胃韧带和膈食管韧带,将疝内容物复位并切除多余疝囊。游离出左右膈肌脚，在食管后方钝性分离，用纱条将食管向上悬吊，注意保护食管及迷走神经，游离食管下段、贲门、胃底。间断缝合膈肌脚2～3针，合并食管裂孔疝者将食管裂孔缩小至1 cm。将左侧胃底大弯侧胃壁组织经食管后方包绕至食管前方，于食管下端间断缝合2针，根据裂孔的大小及覆盖组织情况决定是否放置补片，完成宽约2 cm的胃底360°折叠包裹(Nissen胃底折叠术)。胃底折叠360°后会出现LESP升高。缝合固定第一针时位置尽可能靠近腹腔食管上端，依据监测LESP调整第二针位置。一般术中LESP较术前升高10～20 mm Hg。我们将术中LESP调整在20～35 mm Hg。如果测压结果高于预期，则调整缝合。左肝下置入腹腔引流管，并经左肋缘下切口引出。术后继续服用质子泵抑制剂2周。

疗效评估指标：术前均完善24 h食管pH监测、食管测压及GERD Q量表评分。术后6个月复查以上项目。食管反流情况通过监测食管pH值评价，具体指标包括24 h内反流时间、反流次数、酸反流时间百分比、长反流(反流时间持续≥5 min)次数、最长反流时间和DeMeester评分(>14.72认为存在病理性酸反流[12])；食管压力通过食管测压评价，具体指标包括LESP、LESL。

2 结果

35例手术及术中测压全部成功，根据术中测压结果，10例(28.5%)LESP>35 mm Hg或比术前增高>15 mm Hg，高于预期值，估计胃底折叠襻太紧，拆除第2针，重新调整缝合，使LESP<35 mm Hg或比术前增高<15 mm Hg。手术时间50～100 min，平均70 min，无中转开腹和食管破裂、脾破裂等并发症，腹腔引流1天，术后住院时间3～7 d，平均4 d。无术后吞咽困难或反酸，反流症状消失。35例术后随访6～60个月，平均28个月。术后6个月复查钡餐、24 h食管测酸和测压、DeMeester评分，钡餐未见食管下段狭窄和疝复发，食管反流情况较术前明显改善(P<0.05)，包括24 h内反流时间明显缩短，反流次数明显减少，GERD Q评分明显降低，LESP明显高于术前，见表1。

表1 手术前后24 h食管pH值、测压结果及GERD Q评分比较

*配对t检验

3 讨论

近年的RCT研究证明，GERD外科手术治疗组疗效优于药物治疗组[13]，腹腔镜下行胃底折叠术成了金标准手术，主要术式是腹腔镜短松Nissen胃底折叠术，中长期疗效好，并发症少，堪比开放式手术[14,15]。基本原理为通过增加腹内食管长度和胃底折叠，升高LESP，并在贲门部形成一活瓣，允许食物单向通过。术后患者反酸、吞咽困难多与胃底折叠缝合的松紧程度有关。一直以来术者基本上凭借经验判断术中胃底折叠缝合的松紧程度，但不能完全避免因缝合过紧而造成术后患者吞咽困难或缝合过松术后存在反流。

为解决此问题，可术中应用46～50F探条或胃镜的镜身，以防止胃底折叠缝合过紧而造成术后吞咽困难，但效果并不理想。有学者希望通过评估LESP来避免折叠太紧，但由于测压技术、设备等客观条件的限制，尚未系统实施，有人将此项技术应用于抗反流手术中，主要在Hill手术和Collis手术中食管内测压，确定缝合缩窄的程度。

我院自2012年后在腹腔镜下短松式Nissen手术中加食管测压，精准指导术中胃底折叠治疗GERD 35例，即置食管内测压装置，术中根据LESP的监测结果，判断胃底折叠缝合的松紧程度，主要利用充分游离胃短血管和包绕食管的胃底组织的缝合多少及松紧来调节。利用我们初步的术中测压经验，将术中LESP调整在20～35 mm Hg或较术前测压值增高不高于15 mm Hg，如果测量值高于预测值，则拆除折叠缝合第2针调整。本组35例无术后吞咽困难或反酸，反流症状消失，术后6个月X线钡餐造影未见食管下段狭窄和疝复发，食管反流情况较术前明显改善，包括24 h内反流时间明显缩短，反流次数明显减少，GERD Q评分明显降低，LESP明显高于术前。

本研究尚有不足之处，如样本量尚少，没有对照研究，我们将在今后的研究中继续增大样本量并设立对照，观察远期疗效等。

总之，在腹腔镜Nissen手术基础上加术中测压，根据术中所测LESP，精准调节胃底折叠缝合的松紧程度，有利于保证手术效果。