陈国晓 张祥生 李政含 龚智泉

(河南省人民医院 郑州大学人民医院泌尿男科，郑州 450003)

肾上腺皮质嗜酸细胞腺瘤(oncocytic adrenal neoplasm,OAN)是肾上腺肿瘤中少见的一种亚型，影像学常难以与其他类型的肾上腺肿瘤鉴别。2005年1月～2017年2月，我院收治4例OAN，均行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，术后平均随访44(9～60)个月，未见复发。现对该病的临床、病理特点及诊断、治疗方法进行总结并结合相关文献进行复习，以提高对此病的认识及诊断、治疗水平。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组4例，男2例，女2例。年龄15～59岁，平均42岁。2例女性表现为男性化，均月经不规则，有多次自然流产史。2例腰背部疼痛。术前CT均提示肾上腺肿瘤，左侧3例，右侧1例，增强CT示1例轻度强化(CT值65 HU)，结合高血压病史高度怀疑嗜铬细胞瘤，余3例为不均匀强化，肿瘤与周围组织界限均较清楚。2例女性睾酮升高，分别为1.4、1.04 ng/ml(正常<0.75 ng/ml)。血肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、醛固酮及儿茶酚胺代谢产物均未见明显异常。

例1：男，15岁，以“左侧肋腰酸胀伴疼痛4月余”入院。既往高血压病史2年，血压最高达190/110 mm Hg，未规律口服药物治疗。入院查体：血压165/100 mm Hg，左侧肾区叩击痛阳性。CT提示左侧肾上腺巨大肿块，长径9.0 cm，考虑恶性肿瘤，嗜铬细胞瘤不排除(图1)。血肾上腺素、去甲肾上腺素等未见明显异常。初步诊断左侧肾上腺肿瘤(嗜铬细胞瘤？)。

例2：男，50岁，以“左侧腰背胀痛2天”入院。入院查体：身高182 cm，体重61 kg，左侧肾区压痛及叩击痛阳性。彩超和CT提示左侧肾上腺占位性病变，长径5.1 cm，考虑腺瘤。18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)符合探测显像提示左侧肾上腺大小不等结节影，考虑神经内分泌肿瘤。

例3：女，59岁，以“发现毛发增多1年余”入院。入院查体：身高170 cm，体重53 kg，全身皮肤粗糙，毛发分布浓密，双肘及双下肢分布为著，下颌可见毛发分布。月经史：周期25～35天，持续3～7天，量不等。妊娠5次，自然流产3次，产1子1女。否认家族遗传史。血睾酮1.4 ng/ml。彩超、CT提示右侧肾上腺区低回声，长径3.3 cm，考虑腺瘤。

例4：女，42岁，以发现“毛发增多3年余”入院。入院查体：全身皮肤粗糙，毛发分布浓密，双肘及双下肢分布为著，上、下颌、前额可见毛发分布。月经史：周期28～40天，持续5～10天，量不等。已婚未育，自然流产2次，外伤意外流产1次。否认家族遗传史。血睾酮1.04 ng/ml。CT提示左侧肾上腺肿瘤，长径3.0 cm(图2)。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 4例术前均不能完全排除嗜铬细胞瘤可能，均按嗜铬细胞瘤的标准行术前准备，小剂量开始并逐渐增加口服特拉唑嗪，静脉点滴晶体及胶体液进行扩容4～10 d，平均8 d，维持术前血压<140/90 mm Hg，心率<90次/min，红细胞压积<45%，无电解质紊乱，四肢末端温暖感，甲床红润，无严重心肺功能异常。

1.2.2 手术方法 在全麻下行后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。人工气腹扩张腹膜后腔，腋中线髂嵴上1 cm做1 cm切口，放置腹腔镜。分别在腋前线、腋后线肋缘下放置trocar。游离肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织，打开肾上腺背侧面、肾面；充分游离肾上腺及肿瘤。仔细分离并结扎、离断肾上腺中央静脉，完整切除肾上腺及肿瘤。取出标本送病理检查。彻底止血，放置腹膜后引流管。

2 结果

2.1 手术结果

4例手术均获成功。手术时间205、245、80、75 min，术中出血100、30、30、20 ml。术中见3例包膜完整，黄色或黄褐色，与周围组织无明显粘连，1例与肾上腺分界不清。肿瘤直径9.0、5.1、3.3、3.0 cm，(5.10±2.76)cm，标本剖开见肿瘤呈灰黄色至灰褐色，包膜完整。腹膜后引流管留置4、3、3、2 d，术后住院时间5、9、8、6 d。术后常规补充皮质激素2～3天，未出现肾上腺危象、心肺功能异常等严重并发症。

2.2 病理检查结果

4例标本均行石蜡包埋，4 mm切片，苏木精-伊红(HE)染色。肉眼观：肿物表面光滑，灰褐色，包膜完整，切面灰黄色至灰褐色，质地软，易碎，未见出血、坏死，周边可见少量挤压的肾上腺组织，呈鲜黄色(图3)。镜下示：纤细的纤维间隔将瘤组织分隔成不规则的叶状结构(图4)，未见出血、坏死。未见包膜或血管侵犯(图5)。肿瘤组织嗜酸性明显，红染的嗜酸性肿瘤细胞占3/4以上(图6)，大部分区域肿瘤细胞弥漫分布(图7)，局灶可见少量梁状、腺泡状及实性巢状结构。肿瘤细胞大小一致，呈多边形或圆形，胞质丰富，内含多量嗜酸性颗粒。细胞核圆形，染色质呈粗颗粒状，核仁小而清晰，偶见空泡样核(图8)，个别核大深染，未见明确核分裂象。肿瘤细胞间见丰富的血窦及薄壁血管，个别血管腔扩张。病理诊断均为OAN。

免疫组化结果见表1。

2.3 随访结果

术后随访9、55、60、52个月，包括详细询问病情变化、体格检查、肾上腺CT平扫+增强、胸部平扫、肾上腺生化检验及性激素测定。均行未见肿瘤复发转移。腰背部疼痛症状均缓解。2例女性男性化者多毛、胡须、皮肤粗症状消失，睾酮正常，月经恢复规律，其中1例(例4)1年后生育1子。

3 讨论

嗜酸细胞瘤较多见于甲状腺、甲状旁腺、唾液腺、胸腺等小腺体组织器官内[1,2]，少见于垂体、眼睑、胰腺、脊髓等部位。肾上腺皮质的嗜酸细胞腺瘤临床上更是罕见[3]，自Kakimoto等[4]1986年首次报道，迄今为止国外文献多以个案或小样本病例报道为主，国内文献报道则更少[5]。肿瘤大小和(或)分泌功能是嗜酸细胞瘤的两大重要特征[6]。OAN体积较大，肿瘤直径多>5 cm，主要发生在女性，左侧多于右侧[7,8]。已报道的OAN多无明显症状，只有当肿瘤生长到一定体积压迫周围组织时，才会出现腹痛、腰背部疼痛、酸胀等症状。本组2例出腰背部疼痛症状，肿瘤直径均>5 cm，术后症状消失，亦证实临床症状与肿瘤压迫有关。部分OAN伴有内分泌异常，可以产生醛固酮、皮质醇和性激素等[9]。本组2例女性均有男性化，胡须明显，毛发重，皮肤粗糙，雄激素偏高，且有多次自然流产史(2、3次)，其中1例未避孕3年未孕，术后上述症状均消失，激素水平正常，1年后未孕患者产1子，说明OAN可能对女性体内激素水平影响较大，切除肿瘤后症状缓解。

图1 例1肾上腺增强CT，左侧肾上腺区可见9.0 cm×6.3 cm大小不规则巨大肿物块影，增强扫描可见轻度强化，边缘清晰，提示嗜铬细胞瘤可能 图2 例4肾上腺增强CT，可见类圆形肿块，大小约3.0 cm×2.2 cm，密度不均匀，增强后不规则强化，内有强化分隔 图3 大体观肿瘤包膜完整，与周边组织界清，切面灰褐色，未见出血 图4 纤细的纤维间隔分隔肿瘤组织，形成不规则的小叶样结构(HE染色 ×40) 图5 未见包膜侵犯(HE染色 ×40) 图6 大部分肿瘤细胞嗜酸性明显，其间有丰富的血窦及薄壁血管(HE染色 ×100) 图7 肿瘤细胞弥散分布，局灶可见少量腺样结构，间质纤维组织内少许淋巴细胞浸润(HE染色 ×200) 图8 肿瘤细胞胞浆内充满嗜酸性颗粒，核仁清晰，可见空泡样核(HE染色 ×400)

表1免疫组化结果

病例vimentininhibin AMelan-ACgASYNCD56NSECRKi67pan-cytokeratin例1+++/--/+-/++/约6%+/例2+/---+++-约1%+-例3灶+++/+-/约3%+/例4-++-+/+约1%++

vimentin：波形蛋白； inhibin A：抑制素A；Melan-A:黑色素A；CgA：嗜铬素A；SYN：突触素；CD56：神经细胞黏附分子56；NSECR：神经元特异性烯醇化；Ki67：兔抗人Ki67多克隆抗体；pan-cytokeratin:广谱细胞角蛋白

影像学上此类疾病一般情况下难以与其他肾上腺肿瘤相鉴别。典型的OAN在MRI及超声上可能见到中央纤维斑块的辐轮样表现[10]，但在肾上腺区域几乎未见上述特点。CT平扫时大多包膜完整，其典型的影像学特点为血管少，脂肪较少，无明显坏死回声均质，呈非浸润性生长，局部增强可与单纯肾上腺癌予以区分，但因肿瘤CT值与肾实质相近，难以与嗜铬细胞瘤及其他肾上腺肿瘤相鉴别。本组1例术前疑诊为嗜铬细胞瘤。

临床上依靠肿瘤体积大小及影像诊断OAN往往困难，因此，明确诊断依赖术后病理检查。本组瘤体均呈深棕色，光镜下肿瘤细胞大小一致，呈多边形丰富或圆形，胞质丰富。纤细的纤维间隔将瘤组织分隔成不规则的叶状结构。细胞核多为圆形，染色质丰富，内含多量嗜酸性呈粗颗粒状，核仁小而清晰，偶见空泡样核，个别核大深染，均未见明确核分裂象。肿瘤细胞间见丰富的血窦及薄壁血管，个别血管腔可见扩张，极少数可被重铬酸钾染色，镜下均未见明显坏死组织及转移。尽管临床上一般多认为OAN绝大多数为良性，Shenouda等[11]指出OAN存在恶性潜能。Bisceglia等[12]改进新Weiss评估系统：将有丝分裂>5/50高倍镜视野、静脉浸润和不典型有丝分裂等作为主要标准，将肿瘤直径>10 cm和(或)质量>200 g、有组织坏死、血窦浸润及包膜浸润等作为次要标准，符合主要评判标准就可诊断为恶性，符合一项或多种次要评判标准则有恶性潜能，均不符合则考虑为良性。本组4例均符合良性肿瘤特点。但Ahmed等[13]报道22%的OAN患者仍表现出恶性潜能。本组4例免疫组化，pan-cytokeratin例4，vimentin例1、2、3，Ki67例1、2、3、4，inhibin-A例1、3、4，Melan-A例1、3、4，SYN例1、2、3、4，均有不同程度阳性表达。Song等[14]认vimentin，pan-cytokeratin阳性提示肾上腺皮质肿瘤倾向良性，而inhibin、p53表达则提示肿瘤恶性倾向。Das等[15]认为p53指数可以判定OAN的恶性程度。也有文献报道Ki67可反映肾上腺肿瘤恶性程度及预后[16,17]，故OAN的良、恶性鉴别尚缺乏明确依据，OAN恶性程度的判定仍存在争议。故本组病例仍有待更长期随访，以便对OAN良恶性评估进一步探索。

本组肿瘤直径(5.10±2.76)cm，病史较短，肿瘤体积较大。Hahner等[18]认为肾上腺内线粒体过度增长，同时缺乏相应的转录，导致嗜酸细胞内线粒体异常增多，成瘤后分泌功能及瘤体生长速度也随之增加。因其病史较短，成瘤体积较大，故即便OAN恶性程度较低，侵袭广度及深度较浅，对其也应及早治疗。临床对该病的治疗以手术为主。对于肿瘤体积相对较小、内分泌功能较少者，行单纯肿物切除或肾上腺部分切除术[19]，以保持腺体的正常分泌功能，维持正常生活，但对于症状较重、内分泌异常、体积较大者应在保障安全的前提下，尽可能行肾上腺全切术。随着腹腔镜技术的广泛开展，经验丰富的术者可选用更微创腹腔镜手术[20]。因肾上腺肿瘤易复发，且OAN存在恶性潜能，可能需多次手术治疗，必要时可扩大手术范围。兼顾手术安全性、有效性、微创性，本组4例均行后腹腔镜手术，尽可能避免直接刺激瘤体。术后病理均提示肿瘤细胞分化好，切缘呈阴性，无转移，均未行辅助放化疗。术后随访9～60个月，均未见肿瘤复发。

综上，OAN是一类具有瘤体体积较大，临床表现多样，几乎不发生区域性淋巴结转移或远处转移的肿瘤。主要依赖典型的病理特征与其他肾上腺肿瘤相鉴别，经微创手术治疗，预后较好。因其具有恶性潜能，有必要进行长期随访。