郑 铎 刘隽垚 尚攀峰 李冬梅 丁 辉 范 宁 岳中瑾 王志平 钟甘平 杨 立 吴恭瑾

(兰州大学第二医院泌尿外科，兰州 730030)

肾盂输尿管癌属于上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)，根治性肾输尿管切除联合膀胱部分切除术是治疗上尿路上皮癌的“金标准”[1]。近年来，腹腔镜下肾输尿管切除术得到广泛开展，手术指征与开放手术相同，有经腹腔、经腹膜后或手助式等不同方式。2005年7月～2016年12月，我科行开放肾输尿管联合膀胱部分切除(open nephroureterectomy，ONU)25例(ONU组)，与同期后腹腔镜肾输尿管联合膀胱部分切除(retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy，RLNU)80例(RLNU组)进行回顾性比较，旨在探讨后腹腔镜与开放手术的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

ONU组主要临床症状为无痛肉眼血尿19例，腰痛6例。RLNU组无痛肉眼血尿60例，腰痛20例。术前均行生化全项、凝血四项、胸片、心电图、B超检查。经CT平扫和(或)增强诊断72例，MRI诊断8例，影像学检查难以确诊的25例经输尿管镜检查联合活检确诊。术前肾图明确患者对侧肾功能正常，既往无膀胱癌病史，无远处转移。医生告知2种术式的优缺点由患者选择术式。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：原发性肾盂癌或输尿管癌,肿瘤分期≤T3。排除标准：心肺功能无法耐受手术或腹腔镜手术中转为开放手术。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

全身麻醉，气管插管保证正常通气。健侧卧位，升高腰桥。常规消毒术野皮肤，铺无菌巾单。

RLNU组：肾及输尿管上段处理：取患侧腋后线肋缘下2 cm皮肤切口，切开皮肤、皮下，钝性分开肌肉及腰背筋膜，食指扩张通道后置入自制气囊，充气500 ml扩张腹膜后手术操作空间。腋后线肋缘下和髂嵴上分别置入5、10 mm trocar，腋前线肋缘下置入12 mm一次性trocar，建立腹膜后CO2人工气腹，气腹压力为14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，丝线缝合固定，避免漏气。腔镜下观察腹膜后解剖标志，向下清理肾旁脂肪，纵行切开肾后筋膜。先简单游离肾与腹膜间隙，再沿肾中部后方及腰大肌前游离至肾门处，分离出肾动静脉，近端2个Hem-o-lok夹、远端1个Hem-o-lok夹夹闭，剪断肾动静脉。在肾脂肪囊外沿腰大肌前游离肾后侧，沿腹膜后游离肾前面。在肾下极分离出输尿管，向下游离输尿管近髂嵴水平。再游离肾上极，保留肾上腺，将肾脏完全游离，置于患侧髂窝处。检查术野无活动性出血，肾窝处放置乳胶引流管，缝合切口各层。输尿管下段处理：重新取平卧位，患侧髂部垫高，消毒后取患侧下腹腹直肌旁切口，长6～10 cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，向内推开腹膜，找到患侧输尿管，向上游离，将肾脏从切口拉出，输尿管保持一定张力，沿输尿管走行向下分离，直至膀胱壁处。输尿管入膀胱壁距离输尿管口1 cm环形切除部分膀胱壁，见膀胱切缘黏膜正常，2-0可吸收线连续缝合膀胱切口，注水检查切口无渗漏。留置髂窝引流管。

ONU组：取患侧第12肋缘下切口长约14 cm，依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。进入腹腔后，将腹膜及内容物推向内前，将肾周筋膜与腰大肌分开，游离肾脏直至肾蒂，2把肾蒂钳钳夹肾蒂，靠近肾脏侧再上1把大弯钳，在大弯钳与肾蒂钳之间剪短肾蒂，将肾脏移出切口外，10号丝线缝扎肾蒂。在腹膜后脂肪组织中找出输尿管，沿输尿管向下游离至膀胱，输尿管入膀胱壁距离输尿管口1 cm环形切除部分膀胱壁，见膀胱切缘黏膜正常，2-0可吸收线连续缝合膀胱切口，注水检查切口无渗漏。检查创面无出血后留置肾窝及髂窝引流管。

1.3 观察指标

手术时间(切皮到缝皮的时间)、术中出血量[干纱布吸血量(40 cm×40 cm完全浸透为50 ml)+(吸引器瓶中总量-冲洗液总量)]、输血量、通气时间、抗炎时间、术后住院时间(出院标准：生命体征平稳，肾窝及髂窝引流管已拔除，腹部切口拆线，一期愈合，术后复查血常规及肾功能正常)等。

1.4 随访

2016年12月～2017年10月，通过查看我院定期复诊纪录、电话随访等方式，明确患者是否存在膀胱癌转移、局部复发及远处转移，死亡患者明确死亡原因及生存时间。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 围术期情况

105例手术均成功完成，术中无腹腔脏器损伤及腹膜破损，术后5～7 d拔出腹腔引流管。RLNU组术中出血量、通气时间、住院时间、并发症发生率均明显少于/短于/低于ONU组(P<0.05)，见表2。2组术后病理均为尿路上皮癌，见表3。术后早期(30 d内)并发症24例(24/105，22.9%)，包括肺部感染5例，切口感染2例，切口脂肪液化3例，下肢深静脉血栓3例，低蛋白血症4例，失血性贫血2例，应激性溃疡1例，低血容量性休克2例，感染性休克1例，急性呼吸衰竭1例，给予抗休克、抗感染、输血、切开引流、营养支持等对症治疗后均好转出院。

表2 2组围术期观察指标比较

*数据偏态分布资料，采用中位数(P25，P75)表示

表3 2组病理结果比较

*Fisher精确检验

2.2 随访情况

7例术后24～64个月失访，失访率6.7%(7/105)，其余98例随访截止2017年10月30日，中位随访时间28.0月(2～96个月)。32例(32/98，32.6%)死亡。中位生存时间29.0月(2～65个月)，死亡原因包括肿瘤恶病质消耗23例，肾功能衰竭5例，脑出血4例。考虑经济条件术后64例自主接受(64/98，65.3%)膀胱灌注化疗，术后膀胱癌复发23例(23/98，23.5%)，RLNU组和ONU组分别为18例和5例，分别于术后2～36个月、6～58个月内复发，其中18例行经尿道膀胱肿瘤电切术，3例行根治性膀胱切除术，1例行膀胱部分切除术，1例带瘤存活。远处转移6例(6/98，6.1%)，RLNU组和ONU组分别为6例和0例，分别于术后1、2、6、13、19、20个月内发生远处转移，包括骨转移1例，肾上腺转移1例，肝转移1例，肝、肾上腺合并骨转移1例，肺转移2例。

2.3 生存分析

1、3、5年累积生存率RLNU组依次为93.8%、84.8%、27.1%，ONU组为83.5%、65.7%、30.6%。中位存活时间RLNU组为60个月(95%CI：56.5～63.6)，ONU组为58个月(95%CI：29.2～86.9)。2组生存率差异无统计学意义(log-rankχ2=0.474，P=0.491)，见图1。

图1 2组Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

UTUC临床比较少见，仅占尿路上皮癌的5%～10%[2]，术后30%～51%的病人出现膀胱复发。传统开放手术创伤大，术后并发症相对较多，腹腔镜手术的出现使这一问题得到解决。

1991年Clayman等[3]报道首例腹腔镜下肾输尿管切除术，克服传统开放手术时间长、术中出血量多、创伤大、术后并发症多等一系列问题。1992年Gaur等[4]首次应用后腹腔间隙进行腹腔镜手术，因肾脏位于后腹膜间隙，克服经腹途径的缺点，后腹腔镜技术已经广泛应用于泌尿外科。在过去20年来，肿瘤的安全性一直是我们关注的要点， 讨论的问题主要有：①淋巴结清扫的范围及作用；②腹腔镜手术后穿刺口转移的发生率和气腹在肿瘤细胞种植转移中的作用；③远端输尿管的处理办法。目前，虽然缺乏前瞻性研究，但还是有证据表明扩展淋巴结清扫术可以改善肿瘤远期控制结果[5]。气腹压过高，会增加肿瘤细胞种植到穿刺口或膀胱黏膜的机率，因此，保持适当的气腹压，取标本时保持标本袋的完整性，可以避免肿瘤细胞种植转移，降低复发的危险性。目前，临床上对输尿管末端及膀胱壁的处理有很多方式，术中需要变换体位，增加手术时间，改良后的完全腹腔镜手术避免这种问题[6]。

本研究结果表明RLNU组比ONU组术中出血量少(P=0.007)、通气时间早(P=0.000)、术后住院时间短(P=0.038)，围手术期结果比较类似于其他文献[7，8]。本研究2组手术时间差异无统计学意义(P=0.897)。由于腹腔镜手术操作复杂、难度大、学习曲线长，我院腔镜手术开展较晚，特别是后腹腔镜手术由于手术空间狭小、解剖标志不明显、操作复杂、难度大，开展早期技术不熟练，因此，手术时间比ONU组略长。ONU组术后早期并发症发生率48.0%(12/25)，高于其他文献报道，分析原因是早期开放手术阶段，医院处于建设期，术间及病房基础设施不够完善，增加手术感染及院内感染机会，术间及病房基础设施完善后感染率明显下降。开放手术创面较大，术中出血量较多，术后止血不彻底，造成术后失血相关性并发症。

本研究Kaplan-Meier生存曲线显示2组生存率差异无统计学意义(P=0.491)。康绍叁等[9]回顾性分析88例UTUC临床资料，42例行RLNU，46例行ONU， RLNU组和ONU组5年总生存率分别为81．0%和73．7%,差异无统计学意义(P=0.689)。Blackmur等[10]报道159例UTUC, RLNU组和ONU组5年存活率无显著差异(总生存率59.1% vs.73.5%，P=0.18；无进展生存率24.0% vs.56.0%，P=0.14；癌症特异性存活率60.9 % vs.73.5%，P=0.56；膀胱癌无复发生存率8.7% vs.0.0%，P=0.09)，表明后腹腔镜手术并不影响上尿路肿瘤的预后。

肾盂、输尿管、膀胱都被覆尿路上皮，在解剖上是既连续又分开的器官，术后容易出现膀胱肿瘤复发。本研究RLNU组术后18例复发膀胱癌，ONU组术后5例复发膀胱癌。UTUC术后发生膀胱癌的危险因素研究是近年来的热点，后腹腔镜手术并不增加膀胱肿瘤复发的风险[11]。

综上所述，后腹腔镜手术治疗上尿路上皮肿瘤是一种安全、有效的方式，与开放手术比较，创伤小、出血量少、术后恢复快、并发症少、住院时间短，术后膀胱癌发生率、局部复发、远处转移及存活率等长期肿瘤控制结果类似于开放手术。不足之处：本研究病例数较少，缺乏经腹与经后腹2种途径的比较，有待进一步多中心、前瞻性、大宗病例对肿瘤控制和膀胱癌复发的观察。