王志祥 ，李 蕾 ，黄富宏 △，李 娜

（1．扬州大学附属医院药剂科，江苏 扬州 225009； 2．江苏省苏州卫生职业技术学院，江苏 苏州 215009）

儿童属于特殊用药群体，其身体发育尚未完成，具有独特消化特点，肝肾代谢能力欠缺，血脑屏障功能不全，药物的吸收、分布、代谢、排泄均与成人不同［1］。儿童更易受到药物及其不良反应的影响，而目前专为儿童设计的药物剂型较少，人们普遍存在“儿童用药即成人的减量”等不科学意识，儿童用药安全已成为全球性的严峻问题。降低不合理用药比例，提高儿科门诊合理用药水平是各医院及患儿家属一直关注的热点问题［2－3］。基层医院缺少专业儿科医师，对儿童安全合理用药认知度不高，为此对某区基层医院儿科处方进行分析，找出不合理处方中存在的问题，找出已经存在或潜在的用药不合理、不安全等问题，以提高用药合理性。

1 资料与方法

随机抽取扬州45家基层医院（包括3家民营医院）2016年3月每家医院100张处方，共4 500张处方，其中儿科处方446张。统计儿科处方患儿年龄、临床诊断，单张处方药物种数，使用药物名称、抗生素种类、分级管理、给药途径，使用2007版Excel软件进行统计与分析。依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》《医院处方点评管理规范（试行）》《江苏省抗菌药物临床应用分级管理（2015年版）》及其相关文献对儿科处方用药合理性进行分析。

2 结果与分析

2．1 统计结果

年龄分布：446张处方中，患儿男251例（56．28%），女195例（43．72%）。患儿年龄集中在3～5岁，其中，≤2 岁 95 例 （21．30% ），3～5 岁 207 例（46．41% ），6～8岁 93例（20．85% ），9～16岁 51例（11．43% ）。

单张处方用药种数分布：由表1可知，单张处方用药 5种以下（含 5种）292例（65．47%），5种以上 154例（34．53%）。

临床诊断分布：由表2可知，446张处方中有35种临床诊断，前3位分别为支气管炎、上呼吸道感染、急性支气管炎。

表1 单张处方药物种数分布（n＝446）

表2 儿科处方临床诊断分布（n＝464）

儿科处方使用药物分布：由表3可知，除5%葡萄糖注射液、0．9%氯化钠注射液（100 mL）作为溶剂外，使用最多的为地塞米松注射液，共125例（28．03%）。前20位使用药物中除溶剂外，使用抗生素共有457例（102．47%）。

表3 儿科使用药物前20位（n＝446）

抗生素使用分布：446张处方中使用抗生素的处方有 304张（68．16% ），共 707例次，详见表 4。

给药途径分布：由表5可知，药物给药途径为静脉注射的有 284 例（63．68%），口服的有 158 例（35．43%）。肌肉注射的有23例（5．16%）。

表4 抗生素使用分布（n＝707）

2．2 分析

2．2．1 不规范处方

主要表现在，一是单张处方用药种数不合理。《医院处方点评管理规范（试行）》规定单张门急诊处方不得超过5种药品，临床联合用药现象普遍，联用药物种数增多，可能会增加不良反应和配伍问题的发生［4－5］。二是用药依据不足。处方中有12例“发热”，而引起发热的原因有很多，可能是细菌感染，也可能是病毒感染。若只写“发热”不能确定使用何种药物进行治疗，应该根据细菌药物敏感性试验正确选用药物。28例“无诊断”，诊断不明确，缺乏依据，不能据此选择适宜的药物进行治疗。原因可能是处方书写诊断不全，医师未周全考虑用药与诊断的相关性。

表5 给药途径分布（n＝446）

2．2．2 给药途径不适宜

世界卫生组织确定的合理用药原则是“能口服的不肌肉注射，能肌肉注射的绝不静脉注射”［3］。处方中有284 例（63．68%）采用静脉注射，口服有 158 例（35．43%），明显违背合理用药原则，用药安全性低。

2．2．3 抗生素滥用

无指证用药：本研究中用于呼吸系统疾病有293例（65．70%），呼吸系统感染中上呼吸道感染约有90%由病毒引起，少数为细菌感染或在病毒感染基础上继发细菌感染。446张处方中使用抗生素的有707例，而抗生素是治疗由细菌引起的各种疾病的药物，对病毒无效。医师在对患儿进行检查时，应主要综合其外周血白细胞计数、分类作为诊治的依据［6］。病毒感染与细菌感染的早期临床相似，有些医师为了“双保险”，而强调预防用药；另外，很多患儿家属坚持使用抗生素，造成抗生素使用率明显增加的原因［7－8］。

用法用量不当：儿童用药原则是缩短用药时间间隔，减少每次用量。而统计结果显示，儿童大多1 d给药1次，所使用抗生素多数为时间依赖性药物，1 d给药1次达不到治疗效果［9］，且会产生耐药菌。

选药不当：由表4可知，根据《江苏省抗菌药物临床应用分级管理（2015年版）》规定，446张处方中有11种限制使用抗生素共454例（64．21%）、20种非限制使用228 例（32．25% ）、1 种特殊使用 25 例（3．54%）。其中，头孢西丁与头孢哌酮舒巴坦为限制级使用仅限住院患者使用，对临床细菌耐药性影响较大，价格昂贵；头孢吡肟为第4代头孢菌素，为特殊使用级抗生素，严禁在门诊使用［10］，但有 25 例（3．54% ）门诊患者。使用头孢吡肟均发生在民营医院，可能是因为基层医院缺乏高职称医师，在实际工作中基层医院没有采取管理措施，也考虑某些民营医院为了利益与口碑达到快速治疗效果而广泛使用抗生素。因此国家卫生行政部门应加强对民营医院的日常监管。大部分患者对抗生素认知存在误区，认为不输液就好像治不了病，卫生部门应对大众进行关于输液的宣传教育［11］。庆大霉素使用于6岁以下儿童有2例。为了填补有关禁止和限制使用耳毒性药品的法律法规的空白，1999年5月卫生部医政司专门颁布了《常用耳毒性药物临床使用规范》，规定6岁以下儿童、孕妇和65岁以上老人等均应禁用氨基苷类抗生素［12］。

2．2．4 其他

热毒宁注射液滥用：由表3可知，儿科使用热毒宁注射液有98例，其中2岁以下幼儿使用有6例，药品说明书中并无此类人群的使用推荐剂量和相关研究证据。热毒宁注射液为中药注射剂，成分较复杂，不良反应发生率大大增高，故2岁以下幼儿应避免使用。

地塞米松注射液滥用：由表3可知，使用地塞米松注射液125例（28．03%），除溶剂外为使用最多的。地塞米松为肾上腺皮质激素类药。肾上腺皮质激素类药是目前控制气道炎症最有效的药物，可减少炎症的渗出，在多个环节上阻断气道变异性炎症的发生和发展，用于各类应激反应、疾病和炎症等治疗［13］。处方中多例次用于单纯性发热，无指征用药。肾上腺皮质激素类药对患儿的主要不良反应是影响生长发育，在儿科中应用应严格遵循适应证和禁忌证。

利巴韦林注射液滥用：由表3可知，有68例（15．25%）使用。利巴韦林主要用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，不适用于上呼吸道感染、口腔疱疹、扁桃体炎、胃肠炎。而且使用浓度偏高，药品说明书中规定利巴韦林注射液使用时应用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成每1 mL含1 mg的溶液后静脉缓慢滴注，儿童应分2次给药，每次滴注20 min以上。但统计中存在8例给药30 mg，且溶剂只有20 mL，大多1次给药，未按2次给药，用药安全性得不到保障。

3 结语

儿科用药存在很多不合理地方，医师开具处方时没有全面考虑到儿童的特殊性。存在处方不规范，诊断不明确，给药途径中静脉滴注比例高，抗生素滥用，中药注射剂、激素、抗病毒药滥用等问题，民营医院表现更突出，建议国家卫生行政部门加强对基层医院特别是民营医院的日常监管。加强对基层卫生机构医师、药师、护师的儿科使用药物专项培训，开展常态化的专项处方点评，提高儿科合理用药水平，保障儿童用药安全。