李 佳，魏善斋，孙 杰，许康春，张以来

（南京中医药大学沭阳附属医院肾内科，江苏 沐阳 223600）

狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）是指由于系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）引起的合并有双肾差异性病理类型的免疫损害及肾脏损害的疾病［1］。重症顽固性LN常用以环磷酰胺为主的标准化学治疗（简称化疗），但收效欠佳。环磷酰胺虽可与DNA交联并抑制DNA合成，但部分患者无法耐受其毒性，易使疾病较难控制。来氟米特可抑制嘧啶合成，并干预激活的淋巴细胞增殖而达到免疫抑制，同时还能抑制机体内酪氨酸激酶的活性而对细胞中信号转导产生影响，进而干扰了淋巴细胞活化，从而达到较好的免疫抑制效果，更适用于治疗重症顽固性LN［2］。本研究中探讨了来氟米特联合环磷酰胺治疗重症顽固性LN的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：符合美国风湿病学会制订的重症顽固性LN诊断标准［3］；年龄≥18岁；本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者签署知情同意书。

排除标准：合并心、肝、肺等脏器严重功能异常；LN为Ⅰ～Ⅲ型；精神疾病；过敏体质；哺乳期或妊娠期。

病例选择与分组：选取我院2015年6月至2017年6月收治的重症顽固性LN患者59例，按随机数字表法分为观察组（29例）和对照组（30例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1．2 方法

两组患者均口服醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207，规格为每片5 mg），剂量 0．8 ～1．0 mg／kg，1 次 ／日，晨间服用，6 周后每周减量5 mg，继续治疗4周后每周减量2．5 mg，依次减量到5～10 mg／d时作为维持剂量。对照组患者给予注射用环磷酰胺（山西普德药业公司，国药准字H14023686，规格为每支 0．2 g），按体表面积每次 0．4 ～0．6 g／m2静脉注射，连续不间断地注射6个月。观察组患者在对照组基础上加用来氟米特片（苏州长征欣凯制药有限公司，国药准字H20060034，规格为每片5 mg）口服治疗，每次20 mg，1次／日，治疗6个月。

1．3 观察指标与疗效判定标准

观察指标：分别于治疗前及治疗6个月后抽取患者晨间空腹静脉血5 mL，3 000 r／min离心15 min后提取血清，置－20℃冰箱内保存。应用AU480型全自动生化分析仪（贝克曼公司）及仪器自配试剂检测血清白蛋白（serum albumin，SALB）、补体 C3和补体 C4水平，操作时按说明书步骤进行。采集患者的尿液，检测24 h尿蛋白水平。应用美国及加拿大风湿病协会推荐的SLE疾病活动指数（SLE Disease activity index，SLEDAI）评分量表评价SLEDAI，包含24个项目，总分105分，10～15分表示患者的疾病存在活动性。焦虑自评量表（SAS）包含20个项目，以50分为分界值，分值越高，表示患者的焦虑情况越严重。生活质量量表（QOL）包含12个项目，总分60分，分值越高，表示患者的生活质量越好。

临床疗效：显效，24 h尿蛋白定量低于0．4 g，且血肌酐正常，血清白蛋白超过35 g／L；有效，24 h尿蛋白定量降低50%以上，血清白蛋白超过30 g／L；无效，24 h尿蛋白定量及血肌酐和血清白蛋白水平均未改善，或症状加重［4］。以前两者合计为总有效。

1．4 统计学处理

采用SPSS 21．0统计软件分析。计数资料以百分率表示，行 χ2检验；计量资料以X±s表示，行 t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表5。

表2 两组患者临床疗效比较［例（%）］

3 讨论

目前，临床主要是应用糖皮质激素药物及环磷酰胺联合治疗LN，这虽为标准治疗方案，但作用仍然有限，尤其是对于重症顽固性LN患者，部分患者的病情甚至会因无法控制而加速进展［5］。有报道指出，治疗因SLE导致的LN时，添加额外的免疫抑制剂可能有助于疗效的提升［6－7］。来氟米特为新型免疫抑制剂，治疗类风湿关节炎等免疫性疾病效果较好。来氟米特不仅可抑制机体的异常免疫反应，还可抑制炎性因子的形成及活化淋巴细胞的不断增殖，减少抗体形成；同时，可调节Th1淋巴细胞朝Th2淋巴细胞分化，并对Th1效应细胞活化过程产生抑制，最终抑制T淋巴细胞的增生，并改善机体的炎症状态［8－9］。

表3 两组患者肾功能指标比较（X±s）

表4 两组患者不良反应发生情况比较［例（%）］

表5 两组患者SAS和QOL评分比较（X ± s，分）

本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组（P＜0．05），提示联合治疗疗效更好。分析原因，可能与联用药物的药理作用有关。来氟米特可抑制机体的免疫细胞在不断分裂和增殖时所需酪氨酸激酶和二氢乳酸酶等酶的活性，从而抑制此类免疫细胞增殖。环磷酰胺的自身代谢产物能联结鸟嘌呤的DNA，促使有关免疫细胞在增殖时的碱基配对发生异常，从而破坏了鸟嘌呤结构中的咪唑环，最终发挥治疗作用［10］。治疗后两组的SALB和补体C3，C4均明显高于治疗前，且观察组明显高于对照组，而两组的SLEDAI和24 h尿蛋白定量均明显低于治疗前，且观察组又明显低于对照组（P＜0．05），提示了联合用药方案可改善患者机体的肾功能。究其原因，可能与来氟米特的抗炎及抗免疫作用较好地保护了患者的肾功能等因素有关。两组SAS和QOL评分均明显优于治疗前，且观察组明显优于对照组（P＜0．05），提示观察组患者治疗后情绪状态及生活质量改善更明显。表明联合治疗方案发挥了更好的疗效有效缓解了患者的临床症状及肾功能损害，使其身心状态均得到了更好地优化。两组不良反应的总发生率，差异无统计学意义（P＞0．05），提示联合用药方案安全性较好。原因主要是，来氟米特的药物毒副作用相对较小，不会明显增大用药后的不良反应。项红秀［11］报道，来氟米特作为免疫抑制类药物，可减缓或防止免疫异常对机体各器官造成的损害，对患者机体的保护作用较好。

综上所述，来氟米特联合环磷酰胺治疗重症顽固性LN患者，疗效较好，可改善其肾功能、情绪状态及生活质量，安全性较高，值得推广。