姜海，王筱璇，苗武胜，吴革，汪兵，吴永涛，屈继宁，李敏

(1.西北妇女儿童医院儿骨科，陕西 西安 710061；2.西安交通大学附属红会医院磁共振室，陕西 西安 710054；3.西安交通大学附属红会医院儿骨科，陕西 西安 710054)

儿童陈旧性桡骨头脱位由两种原因造成，一种为儿童陈旧孟氏骨折造成，另一种为先天性脱位。儿童尺骨青枝骨折后引起的桡骨头脱位不容易被临床发觉，导致脱位时间很长，其表现与先天性脱位有很多类似的地方，这样给临床诊断带来了一定的困难。为了能准确地鉴别儿童陈旧性桡骨头脱位是创伤性的还是先天性的。我们采用术前高场3.0T肘关节磁共振检查，结合术中打开关节囊来进行鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2014年1月至2017年6月共收治15例桡骨头脱位病例。男11例，女4例；年龄3～14岁，平均9岁5个月。左侧3例，右侧12例。均为桡骨头向前脱位。其中3例有明确伤病史，其余12例病史不明确。肘关节呈现外翻畸形，外翻角度10°～30°。肘关节伸直功能11例正常，4例伸直受限，与健侧相比受限角度10°～20°。屈曲功能10例正常，5例轻度受限，与健侧相比受限角度10°～15°。3例前臂旋转功能受限10°～15°，为旋后受限。

1.2 方法 术前拍患侧及健侧的肘关节正侧位X线片，必要时拍双侧尺桡骨全段正侧位X线片。每例患儿行3.0T高场磁共振检查患侧肘关节。采用德国西门子MAGNETOM Verio 3.0T磁共振进行扫描，应用快速自旋回波序列，行常规T1WI、T2WI及T2压脂序列(STIR序列)成像，常规扫描冠状位、矢状位和横轴位。采用肘关节表面线圈，仰卧位头先进，检查部位对准线圈中心。层厚3～5 mm，层间距1～2 mm，视野(field of view，FOV) 160～180，矩阵512×512。

2 结 果

通过术前磁共振检查，发现8例桡骨头与肱骨小头之间没有瘢痕组织，诊断为先天性桡骨头脱位。7例桡骨头与肱骨小头之间有瘢痕组织嵌顿，诊断为创伤性桡骨头脱位。打开关节囊，先天性桡骨头脱位的桡骨头与肱骨小头之间没有瘢痕组织，桡骨头凹浅平；而创伤性脱位的桡骨头与肱骨小头之间有明显的瘢痕组织，桡骨头凹明显。术前磁共振的诊断与术中打开关节囊的结果一致。

典型病例一为11岁女性患儿，以“左肘关节间隙性疼痛伴畸形3年”为主诉入院。入院诊断：左侧先天性桡骨头脱位。入院后完善相关检查，行3.0T高场磁共振检查左肘关节示桡骨头与肱骨小头在同一个关节囊内，两者间解剖结构清晰，没有瘢痕组织，行左肘切开复位尺骨近端后移截骨矫形术治疗。术后1年复查左桡骨头复位满意，没有再脱位发生，桡骨头与肱骨头匹配关系良好(见图1～3)。典型病例二为14岁男性患儿，以“发现右肘包块3个月”为主诉入院，入院诊断：右侧陈旧孟氏骨折伴桡骨头脱位。入院后完善相关检查(见图4～5)，行右肘关节切开复位尺骨近端旋转截骨矫形治疗(见图6)。术后6个月复查示桡骨头复位良好，尺骨截骨处愈合良好。

3 讨 论

陈旧性桡骨头脱位分为两种，先天性脱位和创伤性脱位。Mardam-Bey等[1]描述了先天性桡骨头脱位的一些表现。比如双侧受累，有家族史，合并其他先天畸形，没有创伤病史，不能闭合复位，出生后即发现有脱位。但在临床中，除了不能闭合复位，可以明确操作以外，其他几项都没有确定性。文献报道先天性桡骨头脱位也发生于单侧病例[2]，只是部分病例合并有先天畸形[3-5]。创伤病史和出生后即能发现，这两点在临床工作中很难确定。Mcfarland[6]从形态学的角度描述了先天性桡骨头脱位的一些具体表现，包括相对短的尺骨或相对过长的桡骨；肱骨小头发育不良或缺如；滑车部分缺损；尺骨上髁突出；桡骨远端有凹陷；桡骨头呈圆顶状，桡骨颈细长。在临床中，长时间的创伤性桡骨头脱位会有类似先天性脱位的表现[7]。因此，如何准确鉴别诊断陈旧性桡骨头脱位是先天性的还是创伤性的，就显得有点困惑。

图1 术前X线片示左桡骨头向前脱位，超过尺骨冠状突水平

图2 术前T2压脂序列示桡骨头与肱骨小头解剖结构清晰，没有瘢痕组织 图3 术中打开关节囊，桡骨头与肱骨小头之间没有瘢痕组织

图4 术前X线片示右侧桡骨头向前脱位，未超过尺骨冠状突水平

图5 术前T2压脂序列示桡骨头与肱骨小头之间软组织结构紊乱、信号混杂 图6 术中打开关节囊，桡骨头与肱骨小头之间有较多的瘢痕组织

从两种不同性质脱位的起因分析。先天性脱位桡骨头出生后和肱骨小头就失去了正常的匹配关系，桡骨头和肱骨小头之间应该没有软组织的阻隔或嵌顿。创伤性脱位桡骨头从环状韧带中滑出，环状韧带会嵌顿于关节内，位于桡骨头和肱骨小头之间。同时由于创伤，肘关节的其他韧带结构也会有一定的损伤，外侧副韧带有撕裂、出血、水肿，修复后也会在桡骨头周围形成瘢痕组织。随着信噪比的提高，在小FOV成像技术上的革新，3.0T不论是在大关节成像上的图像质量还是在小关节病变上的细节显示上都全面高于1.5T磁共振[8-9]。3.0T高场磁共振具有多方位、多序列、多参数成像及软组织分辨率高、可以分子成像的优点，能够清晰显示肘关节内部结构，如关节囊、关节面软骨、韧带、肌肉及肌腱，为临床提供充分的鉴别诊断依据。既往国内外相关研究指出，磁共振成像与术中所见具有较高的一致性，故通过术前高场磁共振检查，有助于早期发现并诊断儿童桡骨头脱位，对正确指导临床治疗及预后评估具有极其重要的意义。