高吉海 钟俊华 张永兵

急性髌骨脱位并不多见，发生率约为（5～6）/10万，多见于青少年，外侧方脱位约占60%[1]。急性髌骨脱位复发率高，复发率高达40%，多数患者可出现膝关节持续性疼痛。近年来随着关节镜技术的应用，急性髌骨脱位的治疗水平有了明显的提升，但目前尚无规范的治疗术式，总结经验非常必要[2]。在过去推荐采用膝关节镜清理术处理，对于切口选择常规处理策略，但术后复发率较高，这可能与内侧髌骨韧带缝合不够牢固有关[3]。锁边缝合是一种常用的缝合技术，具有较好的防开裂效果，理论上锁边缝合有助于更好地固定内侧髌骨韧带，从而预防再脱位、利于稳定膝关节以及膝关节功能恢复[4]。2015年1月—2017年1月收治26例单侧急性髌骨脱位的患者，医院采用锁边缝合联合关节镜检治疗，疗效较好，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

2015年1月—2017年1月收治26例单侧急性髌骨脱位，其中男22例、女4例，年龄（22.1±3.5）岁。病理分型属于I型，符合膝关节镜手术史。纳入标准：明确膝关节暴力外史；单侧发病；初次脱位；经临床症状、影像学检查诊断，X线提示不同程度的膝关节肿胀阴影，CT可见髌骨位置明显偏倚，MRI可见膝关节韧带损伤；临床资料完整。排除标准：关节松弛和髌骨关节发育异常；合并其他膝关节损伤，如髌骨骨折；陈旧性损伤。

1.2 方法

受伤到手术时间1～6 d，平均（3.4±1.2）d，早期采用冰敷、临时外固定等方法对症处理，控制肿胀等症状。腰硬联合麻醉，外侧标准切口入路，灌注生理盐水，冲洗，直至冲洗液澄清，入镜仔细探查，明确诊断，镜下处理凝血块、关节内游离的骨片或软骨，进一步获得清晰的术野。检查受伤部位特别是髌骨表面，全面的检查韧带、半月板情况，确认了受伤部位，诊断为急性髌骨脱位，未合并髌骨骨折、半月板严重破损、韧带撕裂。进行髌骨韧带缝合、外侧支持带松解。内镜诊断后，髌骨内侧做一长2～3 cm长纵行小切口，显露内侧髌骨韧带，以可吸收线保留内侧髌骨带边缘0.5 cm行纵行连续锁边缝合，以利内侧髌骨韧带牢固缝合。

表1 出院前、末次随访的膝关节Lysholm评分

表1 出院前、末次随访的膝关节Lysholm评分

时间 跛行 支撑 疼痛 稳定性 肿胀 爬楼梯 交锁 下蹲 合计出院前 3.9±1.0 2.9±1.3 12.3±3.0 12.9±2.6 4.4±2.0 3.8±2.0 12.0±2.4 3.4±0.9 55.6±13.4末次随访 4.6±0.7 4.7±0.6 22.5±2.1 23.5±1.4 9.4±1.0 8.7±1.1 14.1±1.3 4.5±0.7 92.0±1.4

锁边缝合具体操作：内侧髌骨带边缘0.5 cm处缝合一针，打结，不剪断缝线，在第一针内侧约1 mm进第二针，出针时从前一针的袢扣内穿过，使第二针缝线与前一针相扣，如此反复直到转角处，再向下单纯连续缝合切口，结尾处打结。

再次关节镜下检查髌骨轨迹，行髌骨外侧支持带松解，切开支持韧带及关节囊，但要保持关节滑膜的完整，调节髌骨的力线，使髌骨轨迹正常，预防外侧髌骨关节高压，术后行正规康复训练。

1.3 观察指标

手术并发症发生、后遗症发生情况。出院前、末次随访患者的膝关节Lysholm评分。髌骨脱位复发率。末次随访的关节活动度恢复情况，Q角。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学处理，VAS评分、膝关节Lysholm评分服从正态分布，采用表示，不同时间比较采用配对t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

术后随访5～24个月，平均（13.5±3.1）个月。所有患者均获得随访，术后均无髌骨脱位复发，关节活动度均在正常范围内。1例患者膝关节屈伸活动可闻及弹响，不影响行走及日常活动。术后X线检查Q角（12.0±4.8）°，术后末次随访Lysholm评分（92.0±1.4）分，跛行等评分均高于出院前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。未见髌骨脱位复发。

3 讨论

本次研究显示，锁边缝合联合关节镜检治疗急性髌骨脱位末次随访膝关节功能恢复非常的理想，均分达到（92.0±1.4）分，略高于其他文献报道结果，其他文献报道显示膝关节功能恢复在85～90分较多见，反映了该治疗方法的优势[5]。

锁边缝合联合关节镜检治疗有以下特点：（1）髌骨脱位发生机制并不复杂，与髌骨关节滑动效应有关，采用关节镜检查可以进一步明确诊断，镜下可以进一步判断是否存在合并损伤，避免误漏诊[6]。（2）相较于非手术治疗，关节镜检查手术可以有效的清除游离体，从而延缓疾病的进展，去除致炎代谢产物，改善关节功能[7]。（3）纵行连续锁边缝合能够更好地确保内侧髌骨韧带牢固缝合，降低复发风险[8]。从髌骨脱位的发生机制来看，其主要与髌骨内侧缘遭受向外的直接暴力冲击有关，部分还伴有股四头肌扩张部内侧软组织撕裂，进行连续锁边缝合，缝合更为牢固，可以更好地抵抗髌骨内侧缘抗冲击能力，从而降低复发风险[9-10]。（4）联合外侧支持带松解，在关节镜下创伤小，可以避免遗留瘢痕，松解术可以恢复髌骨脱位导致的力线丢失，缓解膝关节内压力失衡，帮助改善髌骨的位置，减轻髌骨外侧关节压力，对于髌骨脱位的预防也有积极意义[11-12]。

需要注意的是，清理术本身会对关节内组织造成一定的损伤，引起滑膜及其周围组织反应性水肿，因此需要合理的进行清理，避免过度清理，避免出现继发性损伤，尽可能保留滑膜液[13]。若合并内侧支持带松弛，还需要联合内侧支持带紧缩术。对于合并严重韧带损伤的对象，必要时进行韧带的重建。

小结：锁边缝合联合关节镜检治疗急性髌骨脱位，手术创伤小，花费少，疗效满意。