程 勇 郭建荣* 任 芹 汪 妹

（第二军医大学附属公利医院麻醉科，上海 200135）

米库氯铵是一种较为新型的非去极化肌松药[1-2]，其起效快、作用时间短、恢复迅速，无需使用拮抗药，尤其适合老年患者使用。急性等容血液稀释（ANH）是临床血液保护工作的重要内容。ANH对老年患者术中使用米库氯铵的影响还缺乏系统性的研究，本文通过研究ANH对行髋关节置换的老年患者围术期使用米库氯铵的药效学的影响，为米库氯铵的安全使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：病例选择本研究已获得医院伦理委员会批准，所有受试者或委托人已签署知情同意书。择期行髋关节置换手术患者40例，ASA I～II级，年龄≥65岁，体质量指数在正常范围内，无贫血[血红蛋白（Hb）＜120 g/L或红细胞压积（Hct）＜36%]，无心肺肝肾功能异常，无电解质紊乱，无米库氯铵过敏史，无血浆胆碱酯酶异常。将患者随机分为两组（n=20）：A组为ANH组，B组为常规对照组。以上两组再随机分为两个亚组（A1、A2；B1、B2；n=10）。不同亚组米库氯铵的剂量分别为0.15 mg/kg、0.2 mg/kg。

1.2 麻醉及监测方法：术前常规禁食水，未用术前药。入室后开放上肢外周静脉，行心电、无创血压、指脉搏氧饱和度监测。静脉常规注射咪达唑仑2 mg并面罩吸氧。局麻下行桡动脉穿刺置管测压（IBP）并采集动脉血测血气。右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP）并输液。静脉诱导：丙泊酚1.5 mg/kg静脉滴注，患者丧失意识后行TOF监测，随后舒芬太尼0.3 μg/kg缓慢静脉滴注。置入喉罩，接麻醉机辅助呼吸，置入鼻咽部体温探头，术中维持鼻咽部体温＞36 ℃。为避免吸入麻醉药对肌松药肌松效应的影响，所有患者均采用全凭静脉麻醉。

1.3 ANH方法：A组经桡动脉放血行ANH，放血速速200～300 mL/10 min，采集的血液储存于ACD储血袋中，同时经右颈内静脉输入等量6%中分子羟乙基淀粉130/0.4（万汶）。放血量参照公式：EBV×2×（Hct实际-Hct理想）/（Hct实际+Hct理想）。EBV为预计体内血容量，男性体质量（kg）×70 mL/kg，女性体质量（kg）×60 mL/kg。Hct实际为稀释前Hct，Hct理想为稀释后预计Hct。本研究Hct理想值定位30%。B组按常规输液处理。在对照组平稳和ANH组血液稀释达目标压积后，用肌松监测仪（TOF-WATCH SX）监测神经肌肉传递功能，待T1基线稳定10 min后，各亚组按预定剂量注射米库氯铵，注射时间统一为20 s，注射完毕后根据需要行机械通气。

1.4 监测指标：肌松监测：分别记录每位患者的起效时间（从注药完毕到T1降为0的时间），TOF无反应期（T1持续为0的时间），阻滞持续时间（肌松药注射完毕到T1恢复至5%的时间），恢复指数（T1从25%恢复至75%的时间）、体内作用时间（从注药完毕至T1恢复至95%的时间）。分别于麻醉诱导后血液稀释前（T1）、血液稀释后（B组为肌松药给药前）（T2）时点监测血流动力学、动脉血气、血常规、电解质和血浆白蛋白的变化。

1.5 统计学处理：采用SPSS21.0统计软件进行数据处理，正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 血液稀释前后血气、血常规的变化（±s，n=10）

表1 血液稀释前后血气、血常规的变化（±s，n=10）

注：与血液稀释前比较，aP＜0.05

组别 pH Hct(%) Hb(g/L)T1 T2 T1 T2 T1 T2 A组 A1组 7.39±0.03 7.39±0.02 36.96±1.56 30.58±0.38a 132.5±5.32 102.6±2.88a A2组 7.38±0.03 7.39±0.01 37.10±1.93 30.50±0.56a 130.0±6.45 101.9±4.05a B组 B1组 7.38±0.02 7.38±0.02 36.91±1.79 36.80±1.51 129.6±7.68 127.9±5.23 B2组 7.38±0.03 7.37±0.04 36.65±1.63 36.55±0.56 130.8±7.90 130.0±6.91

表2 血液稀释前后电解质、血浆白蛋白的变化（±s，n=10）

表2 血液稀释前后电解质、血浆白蛋白的变化（±s，n=10）

注：同一亚组与血液稀释前相比aP＜0.05

组别 K+(mmol/L) Na+(mmol/L) Ca2+(mmol/L) 血浆白蛋白(g/L)T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 A组 A1组 3.85±0.31 3.05±0.11a 139.4±3.47 138.8±3.75 1.20±0.04 1.03±0.11a 39.1±1.37 32.1±3.41a A2组 3.82±0.19 3.04±0.23a 139.5±2.63 138.9±362 1.21±0.03 1.04±0.09a 38.9±3.73 31.6±5.76a B组 B1组 3.79±0.25 3.74±0.15 239.6±3.13 239.1±4.13 1.19±0.04 1.18±0.12 40.2±2.20 39.2±4.27 B2组 3.81±0.26 3.76±0.14 139.8±2.20 139.0±3.21 1.20±0.03 1.19±0.10 39.5±4.62 38.9±4.23

表3 不同剂量米库氯铵在血液稀释状态下药效学比较（min，±s，n=10）

表3 不同剂量米库氯铵在血液稀释状态下药效学比较（min，±s，n=10）

注：与B组比较aP＜0.05；组间比较bP＜0.05

组别 起效时间 TOF无反应期 阻滞持续时间 恢复指数 体内作用时间A组 A1组 3.54±0.31ab 19.14±0.20 ab 21.66±1.75ab 10.43±0.70a 40.46±0.82 A2组 3.11±0.17ab 20.13±0.21 ab 23.99±1.56ab 10.55±0.54a 40.52±1.26 B组 B1组 3.98±0.17b 16.96±0.22 b 20.01±1.24b 9.03±0.74 39.81±1.35 B2组 3.70±0.18b 18.86±0.36 b 21.32±0.94b 9.51±0.50 40.30±1.50

2 结 果

2.1 一般情况：两组患者性别、年龄、体质量指数、ASA分级等一般情况均无统计学差异。

2.2 血液稀释前后血流动力学变化：血液稀释前后各组HR、MAP无显著变化。

2.3 血液稀释前后血气、血常规的变化：血液稀释前后血气pH值无显著变化，A组血液稀释后，Hct显著降低（降至目标Hct水平），Hb显著降低。

2.4 血液稀释前后电解质、血浆白蛋白的变化：血液稀释后血钾、血钙、血浆白蛋白浓度均较稀释前有显著降低。血钠浓度无显著改变。

2.5 米库氯铵药效学比较：血液稀释组与对照组比较，肌松起效时间缩短，TOF无反应期、阻滞持续时间与恢复指数均延长，体内作用时间无明显差异。同一组别不同剂量米库氯铵亚组间比较，高剂量组起效时间更快，TOF无反应期、阻滞持续时间更长，但恢复指数与体内作用时间无明显差异。

3 讨 论

血液稀释可降低血液黏滞度和血流阻力，使心排血量和心脏指数增加，组织器官血流灌注增多，同时刺激交感神经兴奋，增加心肺脑等重要器官血供[3]。在ANH状态下肌松药能更快、更多地向神经肌肉接头处再分布，从而使琥珀胆碱、维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵肌等肌松作用明显增强[4-5]。本研究中ANH组米库氯铵起效时间较对照组显著缩短，与上述研究结论一致。

ANH会使红细胞、血红蛋白、血小板、凝血因子、纤维蛋白原等血浆中的有形成分浓度显著下降。血浆蛋白的浓度也会随血液稀释的程度而下降[6-7]，使肌松药的血浆蛋白结合率降低，游离药物浓度增加，从而增加其肌松效应。本研究结果显示，ANH导致血红蛋白及血浆白蛋白浓度降低，导致TOF无反应期、阻滞持续时间和恢复指数较对照组显著延长。

ANH使血浆钾离子浓度与钙离子浓度都有所降低。钾离子和钙离子在神经肌肉兴奋传递中具有重要作用，因此离子浓度改变，可明显影响机体对肌松药的反应，尤其在钾、钙离子浓度快速变化时。有研究观察使用中分子右旋糖酐、血定安、6%羟乙基淀粉（HES）行ANH时对维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵量-效关系影响的研究中发现，ANH后血钾和游离钙浓度降低可增强罗库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等的肌松作用。本研究也呈现出类似效果。

米库氯铵具有恢复快，长时间使用体内无蓄积的特性，本次研究中同组患者不同剂量亚组之间其恢复指数无明显差异也证实了米库氯铵的该特性。加之由于只是中等程度的ANH（Hct降低至30%），故两组患者米库氯铵体内作用时间无显著差异。

综上所述，对于行ANH的老年手术患者，术中使用米库氯铵，其起效时间将会缩短，肌松作用时间将会延长，但最终恢复速度影响不大。建议术中适当减少剂量，主张个体化用药。