李鸿杰 常峰

摘 要：[目的]研究我国不同规模城市医疗资源与人口之间的标度关系。[方法]收集《2017年中国城市统计年鉴》数据，采用对数转换标度律幂函数的方法，应用OLS估計各标度指标，并检验其稳健性。[结果]医疗机构由于具有一定的规模优势，其密度指标接近2/3，医生密度和床位密度指标均在1附近，并且随城市人口规模同方向线性增长，具有较强的趋利性，即有向更大规模城市流动的倾向。[结论]应合理照顾公立医院的营利性需求；提高基层医疗机构工作效率；提高医生待遇，减少区域间差异。

关键词：城市规模；医疗资源；标度律

中图分类号：D9 文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.16.054

1 引言

随着我国社会经济的不断发展，在城镇化进程方面也同样取得了喜人的成果。根据国家统计局数据显示，2016年我国常住人口城镇化率达到了57.4%，年平均增长率保持在1%以上。但是在城镇化快速发展的背景下，各类资源的合理、有效配置便成为了我国必须重点解决的难题。而医疗资源分配不均衡便是其中一项亟待解决的矛盾与问题。城市人口的不断增长对当地医疗资源分配造成了极大的负担，严重的影响了人们的正常生活。虽然城市医院占到全国医院总数的52.6%，但是医疗资源依然匮乏。那么医疗资源与城市人口规模的是什么样的变动关系？合理量化并找出其内在变化规律，有助于我国城镇化建设的总体布局，深度把握我国医疗资源现状，对于合理引导医疗资源具有重要的现实意义。

近几年，标度理论在社会经济中的应用越来越多，尤其是在公共设施与服务领域的测度分析使用的更为广泛。本文根据《国务院关于调整城市规模划分标准的通知》（国发〔2014〕51号）将收集到的我国290个地级城市划分为5个城市类别，使用标度函数处理分析，并对其进行稳健性检验。结果发现医生密度、床位密度与医疗机构密度存在一定的异速变动关系；并且随着城市人口规模的扩大，医疗资源的公益属性呈现上升的趋势，但在超大城市中其趋利性更为明显，医疗资源有向更大规模城市流动的倾向。

2 文献综述

West和Bettencourt首次将标度理论引申到城市研究，并发现标度理论应用各类社会经济相关指标具有广泛适用性。Qian和Yang运用标度理论分析了中国城市公共服务机构与人口之间的关系，结果发现其随着城市经济规模而发生变化。Kühnert和Helbing分析了基础资源运输网络与人口之间的关系。Um和Son研究了美国和韩国的公共服务机构与人口之间的变动关系。Marshall发现美国城市面积与其人口增长具有定向标度关系。彭旭辉，闵秋红研究我国城市系统医疗资源与人口之间的标度关系，发现存在区域性特征。余升国，彭旭辉研究发现医疗资源与人口规模呈现异速变动。韩民春，牛帅分析了我国区域间医疗资源与人口规模之间的标度关系。

从目前的研究结果可知，在公共服务领域标度律幂函数的应用过程中，如果某项指标趋近于2/3时，说明其公有性质越高，即具有更强的公益性；如果某项指标趋近于1时，则说明其具有更强的盈利倾向，即具有一定的趋利性。

3 模型构建与结果分析

3.1 数据来源与处理

本文所使用的数据均来源于历年《中国卫生和计划生育统计年鉴》以及《2017年中国城市统计年鉴》。共包含全国31个省/自治区/直辖市，地级市290个，分别收集人口密度，行政区域面积，医疗机构数（医院+卫生院），医疗机构床位数（医院+卫生院），医生人数（执业医师+执业助理医师）等数据。采用目前国内外标度研究的主流方法，将各省/自治区/直辖市/地级市医疗机构数、医疗机构床位数、医生人数分别除以对应行政区域面积得到各密度指标。

本文城市等级划分标准参照《国务院关于调整城市规模划分标准的通知》（国发〔2014〕51号），分为超大城市，特大城市，Ⅰ型大城市，Ⅱ型大城市，中小城市五个类型。具体各指标数据见表1。

3.2 实证分析及结果

为求得各类医疗资源与人口密度之间的标度关系，故将标度律幂函数两边同时取自然数对数得：

其中，Y表示医疗机构、医疗机构床位数、医生人数的密度指标，X表示人口密度，α为常数项，β为所求标度指标，ε为随机误差。

将所收集到的《2017年中国城市统计年鉴》中的相关数据分别代入（1）式，采用OLS进行方程估算，并对分析结果使用稳健性标准误。得到的各指标结果在统计学意义上均显著，部分结果见表2及图1。

从表2和图1可以看出，在指标的总体趋势方面，医疗机构密度与城市人口规模存在一定的异速变动关系，与余升国，彭旭辉的研究结果一致；并且医疗机构密度指标总体来说较低，这是因为城市医院一般都比较大，具备了一定的规模效应；而医生和床位与病人是一对一服务的，更能显示出其倾向性。医生密度和床位密度指标均在1附近，说明医生密度和床位密度随城市人口规模同方向线性增长，并且具有较强的趋利性。即有向更大规模城市流动的倾向，并随着居住城市规模的扩大其倾向性愈加强烈。

其中，不同规模城市医疗机构密度与床位密度标度指标随着城市人口规模的扩大，先下降而后有所回升。这说明，在中小城市、Ⅱ型大城市、Ⅰ型大城市、特大城市中，随着城市人口规模的扩大，医疗资源体现的公益性逐渐增加。这是因为随着城市人口规模的扩大，医院的规模也随之增加，规模效益越强，其远离1的程度越多。而医疗机构密度与床位密度标度指标在超大城市有明显回抬。说明在超大城市中，医疗机构的盈利属性增强。一方面，在超大城市中民营医院比例在不断上升，根据《2017年中国卫生和计划生育统计年鉴》数据显示，北京、上海、天津、重庆四个超大城市民营医院占比平均为58.6%，由于民营医院的趋利性，拉高了整体超大城市的标度指标；另一方面，超大城市医院其运营成本明显高于其他城市，同时为了自身发展的需要，使得其具有一定的趋利性。

3.3 标度指标的稳健性

为检验结果的稳健性，依据我国经济区域划分标准，将290个地级市数据重新归属到东部、中部、西部、东北四个区域，根据不同地区城市人口規模均值从小到大排列，对比总体标度指标，观察是否存在地域差异，即标度指标随着经济社会发展水平的不同而发生变化。得到各指标均具有统计学意义，部分结果见表3与图2-4。

由表3和图2可知，本文所使用的290个地级市数据与全国层面数据无明显偏差，曲线贴合程度高，说明各项标度指标结果均能较为稳定的说明我国医疗资源随城市人口规模的变化情况。

从表3和图3、4可知，各标度指标均具有较为明显的区域性，东北地区和东部地区各指标明显高于平均水平，其医疗资源公益属性不足，具有更强的趋利性冲动。其中，床位密度与医生密度指标接近于1，说明医生的流动是以营利为目的。医生密度、床位密度与医疗机构密度同样具有一定的异速变动关系；并且医疗机构密度、床位密度、医生密度指标在东部地区城市具有明显的上扬，与不同人口规模城市所得各标度指标趋势相符。说明医疗机构密度、床位密度、医生密度的各标度指标结果是稳健的。

4 存在的问题及建议

4.1 合理照顾医院盈利性需求

我国公立医院属于非营利性医疗机构，具有较强的公益性，不应像私立医院一样以营利为目的，但绝不能不营利。复旦大学卫生发展战略研究中心主任郝模教授提出了“医疗机构净收入与业务收入的比例关系为1∶4.3”，即政府财政如果少投入1元，医疗机构将不得不从患者身上多收4.3元，该定量关系从侧面揭示了目前我国公立医院具有的营利性需求。

随着医改的不断加深，我国社会经济的不断变化，我国政府对医院的财政投入不足以支撑其自身发展的需要。在市场化不断加深的中国经济体系中，医院想要获得长足的发展就必须顺应潮流，把握机遇，制定出合理的营利空间与资金结余率。应以谋求自身发展以及提高医疗水平为目的，营利经营为手段，资金结余为结果的角度去看待公立医院的营利性问题，不再将公立医院营利视为沉疴痼疾，而是作为我国经济社会发展的必然结果，并给予正确的引导与约束。只有正视公立医院的营利性，才能从正面去解决过度医疗与乱收费等问题，同时还有助于减轻政府的财政负担，有利于深化医疗卫生体制改革。

4.2 提高基层医疗机构工作效率

床位周转率和床位利用率是衡量医疗机构工作效率的重要指标，也反映了一定的营利倾向和效益情况。从上文分析可知，床位密度具有较强趋利性，2010～2015年我国医院与基层医疗机构床位周转率和床位利用率数据显示，其趋利性主要来源于医院床位，具体见表4与图5。

从图5可以看出，不论是的医院还是基层医疗机构，床位利用率都较为平稳，但床位周转率变化幅度较大。2010～2015年，医院床位周转率呈现较为明显的上升趋势，而基层医疗机构的下滑幅度较大。医院比基层医疗机构具有更强的盈利倾向，使其能高效的整合资源、提高工作效率，大部分患者基于自身健康考量，倾向于向医院流动，患者流动性增强又进一步促使医院提高工作效率，导致医院工作效率不断提高，而基层医疗机构工作效率则呈现下降趋势。

为破除该恶性循环，可以通过各级医院和基层医疗机构结成医联体。形成在医院就医后，基层解决患者后续用药以及康复治疗的运作模式，通过上下联动的方式来提高基层医疗机构的床位利用率与周转率，整体提高基层医疗机构的医疗水平及工作效率，实现不同等级医院，不同区域之间的有效结合。将各科室专家派往医疗水平较低的机构实行指导帮扶工作，引导患者前往基层就医，并在基层培养一批优秀的卫生技术团队，实现优质医疗资源的有效下沉。

4.3 提高医生待遇，缩减地区差异

从实证结果可知，医生具有较强的趋利性。中国医院协会2016年发布的《县医院人才（流动）流失情况调研报告》指出，县级医院卫生技术人员流失严重，60%～70%的医生都流向了东部经济发达地区。从全国范围看，我国各级卫生医疗机构的医生都出现了跳槽或者转行的情况。主要原因是工作时间长、强度大以及对收入不满意。

丁香园开展的中国医生薪酬水平调查结果显示，2015年医生人均收入77 000元/年。对比2015年全国人均收入，我国医生收入已处于中上水平。但是，据调查数据显示，医生平均每月诊疗人次增加1倍，其收入仅增加15%。并且医生不仅有诊疗任务，还有科研任务，医生的收入与工作时间、工作强度严重不成比例。

根据广州公布的《人力资源市场工资指导价位》的数据显示，2014～2015年医生平均薪酬分别是65 996元/年，68 716元/年，年增长率仅为4.1%，明显低于全国城镇就业人员平均工资10.1%的增速。并且据Medscape的2015年医生薪酬报告显示，中国的医生收入具有明显的区域性，其中差别最大的北京市医生是宁夏医生平均收入的2倍多，反观美国差值最高仅8%。

我国优质医疗资源主要集中在经济发达地区，具有明显的区域性特征。应不断缩小各级医院、各区域间医生的收入差距，可参考《中国民办促进法》的具体实施条例，将医院的资金结余提取一部分，使得医生可以根据自己的工作情况或对社会的效益大小来获得合理的报酬。并且大力推行医生多点执业，通过减少医生开办私人诊所的限制以及放宽医院对医生的约束力，鼓励医院医生向基层医疗机构流动，不断提高医生品牌影响力，淡化医院品牌。还医生职业自由，整体提高医生的收入水平。

提高医生待遇，不仅仅是提高卫生技术人员的工资，还必须提升其工作环境及晋升空间，加强卫生技术人员的自我价值感官。这样他们才能在日常工作中具有明确的目标，不断的提高自我，为社会带来更大的贡献。

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