周明珠，段 婷，宋淑菊

（首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050）

风湿病是一组以侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织或结缔组织为主的疾病，其中大多为自身免疫性疾病[1]。这一大类复杂疾病临床表现千变万化，个体化特征非常明显，往往也是内科医生关注的疑难杂症，因此，医学生如何快速、系统地掌握风湿病特点与诊断及治疗思路是目前我国风湿病学教育工作者关注的重点问题。以问题为基础（Problem-Based Learning，PBL）教学法是目前新兴的一种教学方法，已被应用于医学教育多个领域，并获得很好的效果，逐渐成为我国高等医学教育改革发展方向。近年来我国关于风湿病学教学中应用PBL教学法的研究报道较多，本文对既往研究进行Meta分析和系统评价，以期获得客观的评价效果。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索中国知网期刊全文数据库、万方数据库、重庆维普数据库中关于我国风湿病学教学中应用PBL教学法和其他教学方法的学习效果比较的文献。两名研究者（周明珠、宋淑菊）独立检索已公开发表的相关文献，检索关键词为“PBL，教学，基于问题学习，风湿免疫”，检索时间为1980—2018年，最后一次检索时间为2018年3月20日。

1.2 文献纳入与排除标准

文献纳入标准：（1）研究对象为我国医学生；（2）关于PBL与其他教学方法的对照研究；（3）研究内容为风湿免疫系统疾病的临床教学，评价内容为考试成绩及客观能力培养；（4）原始文献为设计良好的随机对照试验（RCT）研究；（5）必须对全文进行检索。

文献排除标准：（1）与研究类型不一致；（2）无计量资料或数据不足等无法利用的文献；（3）教学思考与体会；（4）重复性研究或数据。

1.3 文献质量评价

对于纳入的RCT研究采用Review Manager 5.3软件自带的Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions的质量评价标准进行质量评价。评价标准包括：选择性偏倚（随机序列产生、分配隐藏）、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚和其他偏倚6项。每项标准采用低度偏倚、不清楚、高度偏倚进行判定。

1.4 统计学分析

采用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件进行Meta分析及系统评价。首先对纳入分析的文献数据采用卡方检验进行异质性检验，P值与I2作为异质性分析的判定标准：I2＜25%为低度异质性，25%～50%为中度异质性，＞50%则为高度异质性。显著性检验水平设定为P=0.05，当P＜0.05时，认为各文献数据间存在异质性，采用随机效应模型进行分析；当P≥0.05时，认为各文献数据间无异质性，采用固定效应模型进行分析。采用倒漏斗图法评价文献的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索相关文献86篇，根据纳入标准和排除标准，最终纳入8篇[2-9]，包括医学生共734人，其中PBL教学组380人，其他教学组 354 人。8 篇文献中，5 篇仅应用 PBL 教学法[2，4，7～9]，1 篇为PBL结合传统教学模式和病案教学模式（Case-Based Learning，CBL）[6]，1 篇为 PBL 结合 SBS（Step By Step）教学模式[5]，1 篇为PBL结合师带徒教学模式（Passing on Experience to Prentice，PEP）[3]。作为参照的其他教学方法包括传统教学模式 7 篇[2～6，8，9]，以器官为中心的教学模式1篇[7]。

2.2 文献质量评价结果

所纳文献对选择性偏倚的控制不佳，2篇文献未进行随机分组，6篇文献采用随机分组，但是3篇文献对随机序列的产生、分配隐藏未进行描述，仅3篇文献对此内容进行详细描述。鉴于教学研究性论文的特殊性，所有文献均未对带教教师和医学生实施盲法，即带教教师事先知道医学生的分组情况。所有文献均未对研究结果是否实施盲法进行描述。1篇文献的问卷调查数据有所缺失，其余文献均无失访记录、无选择性报告结果及其他偏倚。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 两组考试成绩比较 根据两组综合成绩、理论考试和技能操作考核成绩的异质性检验结果，发现异质性均较明显（P＜0.05），因此，采用随机效应模型进行分析。最终分析结果显示：PBL教学组的综合成绩、理论考试和技能操作考核成绩明显高于其他教学组，差异有显著性，见表1。

表1 PBL教学组与其他教学组考试成绩比较

2.3.2 两组客观评价指标比较 根据两组学习兴趣、自学能力、文献检索能力和解决问题能力4项客观评价指标的异质性检验结果，发现异质性均较明显，因此，采用随机效应模型进行分析。根据两组提出问题能力和思考问题能力两项客观评价指标的异质性检验结果，发现异质性不明显，因此，采用固定效应模型进行分析。最终分析结果显示：PBL教学组学习兴趣、自学能力、文献检索能力、提出问题能力、思考问题能力和解决问题能力均明显优于其他教学组，差异有显著性，见表2。

2.4 发表偏倚评价

学生理论考试成绩和技能操作考核成绩的倒漏斗图（见图1、2）显示，各点基本呈对称性分布，表明该研究文献存在明显发表偏倚的可能性小，结果可靠。其余评价指标因纳入文献数量偏少，倒漏斗图意义不大。

表2 PBL教学组与其他教学组关于6项客观评价指标的比较

图1 理论考试成绩的Meta分析倒漏斗图

图2 技能考核成绩的Meta分析倒漏斗图

3 讨论

PBL教学法由美国的Howard Barrows于1969年在加拿大的麦克马斯特大学首创，他和他的同事将医学课程设计为小组学习临床问题，目的是使医学学习更加有趣和实用[10]。经过四十余年国内外的教学实践，PBL教学法被认为是医学教育的成功的创新型教学方法[11]。这种教学方法可以使学生在实习过程中通过主动提问、思考，结合文献查阅、资料收集与整合，在讨论过程中充分运用各种基础和临床医学知识，提高综合分析能力、解决问题能力和创新能力，并通过带教教师的正确引导和启发，提高疾病诊治能力，激发学习兴趣，调动学习积极性、主动性[3]。

风湿病学虽然是一门年轻的学科，引入我国仅短短的几十年，但发展迅速，学生在学习风湿病学的过程中，临床思维能力和判断能力比记忆信息的能力更为重要，这就需要在临床教学中运用PBL教学法[12]。本研究通过系统评价和Meta分析，应用科学的统计方法，对采用不同教学方法的医学生考试成绩和6项客观评价指标进行系统分析，结果证明，PBL教学法可明显提高住院医师理论考试、技能操作考核和综合成绩，而且在学习兴趣、自学能力、文献检索能力、提出问题能力、思考问题能力和解决问题能力等方面明显优于其他教学法。

本研究结论与其他医学学科相关研究的Meta分析结论相同。王振元[13]对医学本科生学习效果的系统评价表明，PBL教学法在培养学生判断性思维、分析问题能力等方面优于传统教学法。何俊峰等[14]对国内诊断学教学的Meta分析发现，PBL教学模式下临床医学专业学生理论知识和操作技能掌握情况优于传统教学方法。王凯[15]对PBL教学模式在医学心理学教学中的应用进行Meta分析，结果表明，PBL教学模式能有效提高学生医学心理学学习成绩。

综上所述，PBL教学法是一种新兴的教学方法，非常适合风湿病学临床教学，本文应用科学的方法，系统分析了目前我国风湿病学教学中应用PBL教学法的实践研究，并进行Meta分析，结果显示，PBL教学法可以明显提高风湿病学教学效果。