彭学文 于 光 陈鸣宇 谢运华 李震华 李 柳 唐 玉 谢贻达

1.广东省东莞市万江医院外二科，广东东莞 523040；2.广东省东莞康怡医院手外科，广东东莞 523040

断指再植是将离断手指的血管、神经及其他组织在光学显微镜助视下进行缝接重建，术后进行各方面综合治疗，使得离断手指再存活。随着我国显微外科技术的不断提高，断指再植术后成活率逐渐升高，报道显示[1]，我国断指再植成活率达85%～95%，居世界领先水平。断指再植术后血管痉挛、血管危象出现被认为是导致断指再植失败的主要原因，这主要是由于术后局部微循环功能障碍引起[2]。如何有效改善断指再植患者术后局部微循环功能，保证断指再植存活是显微外科学界关注的热点和难点问题。近年来研究发现臭氧在提高局部组织细胞血氧饱和度，改善受损组织微循环功能方面具有良好的效果[3-4]。基于此临床上研究出一种臭氧大自血疗法被广泛应用于脑卒中患者的预后治疗，取得了满意的效果，但业内关于其在断指再植术后局部微循环功能改善的报道较少，本研究旨在通过观察臭氧大自血疗法在断指再植术后早期干预的临床效果，为临床辅助治疗断指再植提供科学参考，现报道如下。

表1 两组患者基线资料比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2016年9月～2018年1月收治的断指再植患者患者80例（96指），男48例，女32例，年龄15～39岁，平均（29.5±5.1）岁，纳入标准：具备再植手术指征（断面完全离断，整齐，断端指体完整，无严重挫伤）；受伤至手术时间＜12h；平素体健，无血液系统疾病及影响指体愈合的其他疾病；患者及家属知情同意并签署同意书；排除标准：手指不完全离断或遭受严重的挫伤者；合并有严重的心肝肾功能障碍及内分泌、血液系统疾病者；接触性皮炎病史者；伴有可能影响观察指标的其他生理或病理性症状者；依从性差，难以配合治疗者。本研究已报批我院伦理委员会。按照随机数字表法将患者平均分为观察组和对照组，两组患者基线资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

对照组给予常规治疗方案，包括术前常规检查、术中彻底清创、骨折内固定、肌腱缝合、吻合血管神经，缝合皮肤，关闭创面；术后给予常规抬高患指，灯烤保暖，抗炎抗凝、抗血管痉挛，消肿止痛及心理护理质量；观察组在常规治疗基础上早期给予臭氧大自血疗法干预：术后第二日用配有抗凝剂的负压瓶（250mL）采集患者静脉血200mL，而后将30～50g臭氧（KYS1000，珠海依科医疗器械有限公司）注入负压瓶中充分混匀使其臭氧化（血液由暗红色变为鲜红色），将臭氧化的血液回注入患者体内。一周三次，共6次。

1.3 观察指标

（1）观察两组患者住院时间、断指成活时间、断指再植成活率；（2）记录两组患者住院期间换药次数、再植指体出现小泡指数、再植指体部分坏死指数、血管危象发生率；（3）记录患者术后 1、3、7、10d断指末端皮温、毛细血管充盈时间及再植区中心点的血氧饱和度。

1.4 判定标准

指体存活判定标准[5]：存活，断指皮瓣整体红润，皮温正常，断指末端血氧饱和度与正常手指无异；基本存活，断指皮瓣皮温、色泽正常，血氧饱和度略低于正常手指末端，部分皮瓣坏死脱落，伴新鲜肉芽组织生长；未存活，断指皮瓣全部坏死发黑，创面裸露同术前。血管危象判定标准[6]：动脉血管危象表现为再植指体颜色苍白，皮温较健指下降3℃以上，吻合口处放血试验血流缓慢或无出血，指腹张力低，毛细血管指压试验阳性；静脉血管危象表现为再植指体颜色暗紫，出现张力性水泡，皮温下降，吻合处放血试验可见暗紫色血液流出，皮肤张力高，毛细血管指压试验阳性。

1.5 统计学处理

采用统计学软件SPSS21.0对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用 t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效指标比较

观察组住院时间、指体成活时间与对照组比较明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2；观察组术后换药次数、再植指体水泡指数、指体部分坏死数明显低于对照组（P＜0.05）；观察组术后血管危象发生率为4.08%低于对照组17.21%，再植指体成活率（95.92%）高于对照组（85.85%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者住院时间、指体成活时间比较（x ± s）

表3 两组患者术后换药次数、再植指体水泡指数、指体部分坏死数及血管危象发生率、再植指体成活率比较

表4 两组患者微循环功能比较（x ± s）

2.2 两组患者微循环功能比较

术后3、7、10d观察组断指末端皮温、再植中心点血氧饱和度明显高于对照组，毛细血管充盈时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 4。

3 讨论

已经证实臭氧大自血疗法对臭氧大自血疗法对手足外伤断指再植术后早期干预有正面影响[7]，但目前国内关于此方面的研究较少，且多数研究仅仅从观察成活率方面着手，缺乏强有力的客观指标支持。目前关于臭氧或者臭氧水促进断指再植术后断指存活的机制尚未完全阐明，在使用过程中存在一些不可预知的风险，但基于目前的研究和临床实践显示[8-9]，臭氧或者臭氧水是一种非特异性的强氧化剂，具有高效杀菌作用，不存在细菌耐药情况，在合理浓度范围内能够有效促进创面愈合，改善免疫调节功能，副反应和并发症少。随着临床实践的不断深入，臭氧在断指再植领域的应用研究已成为临床研究的一项热点问题。

大量关于臭氧的研究表明[10-12]，臭氧对人体的作用机制如下：（1）臭氧通过提高人体细胞特别是红细胞的柔顺度和伸展性，提高红细胞的变形能力，促进红细胞穿透毛细血管进入组织液；（2）臭氧作为一种强氧化剂，在组织内氧化反应能够产生大量的氧分子，进而提高组织细胞局部含氧量；（3）臭氧在体内能够激活2，3-DPG，降低受损组织内血红蛋白与氧的结合程度，促进含氧血红蛋白在组织内释放氧，提高组织细胞的氧储备能力；（4）臭氧能够通过激活细胞的代谢，提高组织细胞的活性，增加其对缺氧的耐受能力；（5）臭氧能够扩张局部小血管，抗血小板聚集，增加体内谷胱甘肽酶、过氧化氢酶、超氧化物歧化酶的活性，促进受损区域自由基的清除。

本研究结果显示，观察组患者住院时间及指体成活时间明显短于对照组，观察组术后换药次数、再植指体水泡指数、指体部分坏死数明显低于对照组（P＜0.05）；观察组术后血管危象发生率为4.08%低于对照组17.21%，再植指体成活率（95.92%）高于对照组（85.85%），与国内研究报道相一致[13]；分析认为：血管危象是影响断指再植术后断指存活的一项重要原因，好发于术后24h，主要表现为受损部位的小动脉血管痉挛，而引发血管痉挛的主要原因是创口剧烈疼痛，导致近端血管应激性收缩，交感神经兴奋，局部血液内儿茶酚按和5-HT等强血管收缩物质水平升高，造成血流缓慢和局部供血不足[14]；其次，受损血管能够通过激活内外源性凝血系统，导致血小板黏附功能增强，机体处于高凝状态，引发吻合口血栓形成，发生血管危象[15]；而臭氧大自血疗法通过将臭氧化的血液输注人体后能够促进吻合口处局部血管扩张，降低血小板聚集功能，进而降低血管危象发生率。

断指末端皮温高低与血流灌注情况息息相关，皮温低提示血流灌注不足，存在微循环障碍。本研究表4中结果看出，在局部微循环功能指标方面，观察组在术后3、7、10d断指末端皮温、再植中心点血氧饱和度明显高于对照组，毛细血管充盈时间明显短于对照组，说明臭氧大自血疗法能够明显改善局部微循环，提高局部组织细胞含氧量，促进细胞代谢更新，与黎明华等人报道相一致[16]；研究显示[17]，臭氧进入血液后能够明显提高血氧饱和度，提高红细胞活性剂组织活性，使得断指局部缺氧症状明显改善；另外，臭氧通过其自身的强杀菌作用，提高吻合口处白细胞活性，增强其吞噬功能，增加局部免疫球蛋白含量，发挥强大的抗炎作用[18]。国外研究显示[19-20]，臭氧通过改变红细胞表明电离子的排列顺序，进而提高红细胞运动能力，达到向受损组织和细胞运送更多氧的能力，减轻和改善断指由于供氧不足引发的缺血坏死，尽早恢复断指活性。

虽然本研究证实了臭氧大自血疗法在断指再植术后早期干预具有很好的临床效果，但在使用过程中也存在一定的禁忌症和局限性：（1）由于其本身是一种强氧化剂，直接吸入会对肺泡上皮细胞具有一定损害作用，临床医务人员在操作过程中需做好呼吸道防护措施；（2）臭氧具有促进人体新陈代谢的作用，对于断指再植患者本身存在未有效控制的甲状腺功能亢进症、高血压患者一般不宜采用臭氧大自血疗法；（3）本研究样本量较小，且仅对临床效果和微循环指标进行了观察，对于后期断指恢复功能的影响尚缺乏研究。

综上所述，断指再植患者早期给予臭氧大自血疗法干预能够明显提高指体成活率及成活质量，降低血管危象发生率，改善断指吻合口部位微循环功能，值得临床推广。