刘萍萍,田晓先*,李圆圆,黎新艳,杨水华,陈家蓉,李雪芹,林连恩

(1.广西壮族自治区妇幼保健院 超声科,广西 南宁530003；2.广西壮族自治区妇幼保健院 小儿外科,广西 南宁530003；3.广西壮族自治区出生缺陷预防控制研究所,广西 南宁530003)

胎儿胆囊异常是一种罕见的先天性疾病。鉴于胆囊的发育过程，超声最早显示胎儿胆囊在12-14周，且由于胆囊自身的生理特点，超声检查中并不一定能清楚显示胎儿胆囊，胎儿胆囊异常改变易为医生忽略[1,2]。产前胎儿胆囊超声检查非常重要，产前超声对先天性肝内胆道扩张、胆管囊肿、胆囊缺如、胆道闭锁等胆道畸形的诊断可提供重要的影像学依据[3]。我院将胎儿胆囊检查列为常规产前检查的一部分，在前期工作的基础上，本课题拟建立广西地区不同孕周胎儿胆囊正常参考值范围，并探讨其应用价值，现将研究情况报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2015年7月至2016年6月在广西妇幼保健院产检的758例孕妇作为本研究的“标准人群”，孕妇年龄21-39岁，平均26±5.81岁；孕周15-40周，平均周次为25.84±5.23周，对每胎胎儿在整个孕期中仅检测1次。孕妇纳入标准：①孕前月经规则；②孕龄与孕期超声检查结果相差<7天；③孕妇无影响胎儿生长发育的疾病，如糖尿病、高血压等；④单胎妊娠，超声检查未发现胎儿明显畸形；⑤产后观察未见明显异常；⑥知情同意。排除标准：①多胎妊娠；②孕周≤14周；③胎儿宫内生长受限及巨大儿；④未完成随访者。收集2016年7月至2017年6月在广西妇幼保健院产检的孕妇共803例，用于验证该参考值范围对于诊断胎儿胆囊异常的价值。所有孕妇均接受经腹超声检查。

1.2仪器与方法

所有孕妇均进行经腹彩色超声多普勒检查，仪器采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5-5.0MHz。孕妇仰卧位，按照胎儿系统超声检查条件对胎儿各系统及附属物进行详细的扫描，重点扫查上腹和胆囊位置，于胎儿腹横切面胃泡水平显示胆囊水平横切面，采用CDFI鉴别胆囊与脐静脉。稍旋转探头显示胎儿胆囊最大矢状切面，测量胆囊长径和横径，用轨迹法描记胆囊周长和面积。旋转探头90°显示胎儿胆囊最大横断面，测量胆囊高度。每个参数测量3次，取平均值，单位精确到0.1 mm。当胎儿胆囊显示不清时，先让孕妇休息1-2 h(胎儿胆囊不显示伴发其他异常)或2-3 d(孤立性胎儿胆囊不显示)后，由2位高年资超声诊断医师为胎儿检查，如胎儿胆囊仍不显示即诊断为胎儿胆囊不显示。

1.3胆囊异常判断标准

将再次收集的孕妇数据与本研究的正常参考值对照分析，胆囊长径和面积超出参考值范围的为胆囊异常，即大于参考值范围上限定义为胆囊增大，小于参考值范围下限定义为胆囊缩小。胆囊异常者随访至胎儿出生后6个月(终止妊娠者进行尸体解剖)，观察胎儿胆道闭锁发生情况，并与产前超声检查结果进行对比。

1.4统计学分析

2 结果

2.1不同孕周胎儿胆囊各项测值

758例胎儿胆囊长径、宽度、高度、周长和面积五项测值见表1，随着孕周的增加，胎儿胆囊的不断生长发育，胆囊各项测值均不断增加，五项测值和孕周均存在正相关关系(P均<0.05)，见表1。

表1 不同孕周胎儿胆囊各项测值

2.2不同孕周胎儿胆囊长度和面积参考值

758例胎儿胆囊长径和面积的参考值见表2。与韩国不同孕周胎儿胆囊的参考值(中位数)比较[4]，经统计学分析，长径和面积参考值范围与韩国人群的参考值范围无统计学差异，(符号秩和检验，P=0.016)。见表2。

2.3验证参考值范围

再次收集的803例胎儿检测数据与参考值范围比较，诊断胆囊异常11例，检出率1.37%，其中胆囊增大3例，发生率为0.37%，胆囊不显示8例，发生率为1.00%。3例胆囊增大胎儿中孤立性胆囊增大2例，合并微小畸形1例。8例胆囊不显示胎儿中孤立性胆囊不显示5例，合并微小畸形2例，合并严重畸形1例。随访6个月，发生胆道闭锁4例，发生率为0.50%，参考值范围判为正常1例，胆囊增大合并微小畸形1例，胆囊不显示和胆囊缩小各1例。

表2 不同孕周胎儿胆囊长度和面积参考值

3 讨论

随着产检技术的不断发展和人们对优生优育的重视，胎儿胆囊作为消化系统的重要组成部分日益受到关注。胎儿胆囊在孕7周时由肝憩室的尾枝发育而来，胎儿胆囊为右上腹一囊性无回声区，多数呈梨形[5,6]。超声检查是胎儿畸形筛查的主要方法，可观察各个孕期胎儿脏器形态及结构改变，超声最早显示胎儿胆囊在12-14周，15周起能测量大小。胎儿胆囊异常声像改变包括胆囊不显示、胆囊增大、胆囊形态异常和胆囊内异常回声等[7,8]。参考值范围可提供胎儿胆囊筛查的明确标准，具有十分重要的临床意义，国外已有韩国人及白种人、非裔美国人的胎儿相应孕周胆囊标准长径、横径的正常参考值[4,9]。本研究选择本地区758例标准人群孕妇，超声检查后测算了本地区胎儿胆囊的正常参考值，并进行了初步验证。

胎儿胆囊不显示和胆囊增大是最常见的胎儿胆囊异常改变，Moon等[4]认为胎儿胆囊显示率在孕16-34周可达90%以上。本研究结果显示，758例胎儿中共有749例显示胆囊，胎儿胆囊总的显示率为98.81%，不同孕周间，部分孕周可达100%，35周以后胆囊显示率稍低，可能是由于胎儿胆囊的收缩功能逐渐完善，胆囊持续收缩导致无法显示。胆囊不显示可能提示某些发育异常，也可能预后良好，关键是密切随访，必要时进行羊水染色体及消化酶分析。胆道闭锁并不仅仅表现为单一的超声征象，胆囊形态异常包括胆囊缩小和胆囊增大均有可能提示先天性胆道闭锁[10-12]，对超声检测胆囊大小超出正常参考值范围的胎儿应加倍小心，本课题采用建立的参考值范围诊断的1例胆囊增大和1例胆囊缩小胎儿，经证实均为先天性胆道闭锁儿。韩国2003年进行的一项1292例的大样本研究，得出韩国不同孕周胎儿胆囊的参考值，该参考值与白种人及非裔美国人的无差异[4,9]，本课题建立的广西地区不同孕周胎儿胆囊长径和面积参考值范围与韩国人群的参考值范围无统计学差异(P>0.05)，尽管本课题制定的参考值范围具有不错的可操作性和准确度，但仍存在一定误差，1例胆囊长径和面积均在参考值范围内的胎儿经证实为胆道闭锁，分析原因可能与该参考值范围的置信水平为95%，胆囊梗阻时间不长继发胆囊增大不明显，以及超声检测的局限性等综合因素有关。结合临床，我们可以肯定的是，产前超声检查发现胎儿胆囊异常，胆囊大小超出参考值范围，或胆囊大小在参考值范围内，但伴有其他畸形，若存在持续性异常应引起高度关注，我们的参考值范围可以为持续性关注胆囊提供参考，应用时若能结合孕妇病史、临床表现、伴不伴其他畸形及胎儿出生情况等，定能提高对胆道闭锁等胆囊异常的诊断准确率。

总而言之，超声诊断胎儿胆囊异常具有重要的临床价值，我们制定的本地区胎儿胆囊参考值范围具有较好的诊断价值和较高的实用性，若能进一步完善将对胎儿胆囊和胆道疾病的诊治发挥更为重要的作用。

作者简介：刘萍萍(1982-)，女，广西北海人，硕士，主治医师。主要从事胎儿-小儿一体化诊疗方向研究。田晓先(1954-)，女，广西南宁人，主任医师，本科。