王 强 刘晓阳 化建彪 屈航英 丁 凡 王健生

肝癌在我国常见高发[1]，近年来，我国肝癌的死因顺位在癌性肿瘤中由第三位上升至第二位，中国男性与女性肝癌发病率与死亡率均高于世界平均水平，已成为威胁我国居民健康最主要的恶性肿瘤之一[2-3]。肝癌不仅在人群死因构成中占有重要地位，而且病程长、预后差，严重危害居民身体健康，在临床中多采用综合性治疗手段，这就不可避免的要消耗大量卫生资源，给国家、社会尤其是个人造成严重的疾病与经济负担[4-5]。因此对医疗费用的统计分析就显得尤为重要，通过分析研究不仅能够了解肝癌患者发生费用的费用负担、变化趋势，而且能够为进一步深化医疗体制改革提供有价值的参考依据，运用科学合理的方法对住院医疗费用的影响因素进行筛选与分析，对有效利用卫生资源、最大限度发挥医疗效益与保证医疗质量、控制医疗费用的不合理增长同样具有重要意义[6]。本研究通过对西北某县2012—2015年肝癌出院患者住院费用的影响因素进行分析，以期为合理控制肝癌住院费用，减轻肝癌患者家庭及社会经济负担提供参考依据[7]。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究采用整群抽样的方法，基于西北某县医院所建立的覆盖全县的肿瘤登记报告平台，选取2012—2015年间所有肝癌患者共212例作为研究对象。数据包括患者姓名、性别、年龄、居住地点、病理诊断、就医地点、入院时间、出院时间、平均住院天数、住院费用等。患者均签署知情同意书。每年均只包括当年新入院的患者，多次入院患者只算一次入院。

1.2 研究方法

1.2.1 变量定义 本研究涉及的变量包括年龄、性别、患者居住地所处西北某县南北区域情况、就医地点、平均住院天数、住院费用等，见表1。

表1 肝癌病例研究中变量及编码

1.2.2 统计方法 使用R 3.3.1对数据进行统计学处理，包括描述性统计分析、t检验，计数资料以例数进行描述，多因素分析采用Logistic回归分析[8]，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 肝癌现状分析

2012—2015年西北某县新增肝癌患者共计212例，患病人数呈逐年增加，由2012年的44例增长至2015年的61例；县内就医101例，县外就医111例；患者平均年龄57.7岁，患者最大年龄86岁，最小年龄为5岁，主要集中在40～80岁之间，数据分析发现，50～60岁之间的肝癌患者人数最多；男性155例，女性57例，男性患者明显多于女性患者。

在县内医疗机构就医的患者101例，患者平均年龄60.6岁，患者最大年龄86岁，最小年龄为5岁；男性73例，女性28例；在县外医疗机构就医的患者111例，患者平均年龄55岁，患者最大年龄82岁，最小年龄为34岁；男性82例，女性29例。

2.2 平均住院日分析

2012—2015年西北某县肝癌患者平均住院天数情况详见表2。2012—2015年肝癌患者平均住院天数达15天，2013年肝癌患者平均住院天数为4年中最长，达22天；县内就医患者平均住院天数为9天；县外就医患者平均住院天数为21天，其中2013年达31天之久。

表2 2012—2015年西北某县肝癌出院患者平均住院天数情况

2.3 住院费用情况

西北某县肝癌出院患者2012—2015年平均住院费用39 670.6元，最高花费494 425.06元，最低花费501.4元。2012—2015年分年度次均住院费用、日均住院费用情况如表3所示。2013年肝癌次均住院费用上涨幅度较大，较2012年上涨了60.90%，2015年较2014年涨幅也达到了49.40%。从日均住院费用看，2012—2014年基本持平，涨幅较小，2015年住院费用增幅交大，达到38%。

对西北某县肝癌出院患者县内、县外就医的住院费用分别进行统计，结果如表4所示，县外就医患者的平均住院费用是县内就医患者平均住院费用的11.7倍。

应用t检验发现，县内、县外就医的住院费用存在较大差异(P<0.000)，肝癌患者县外就医的平均住院费用明显高于县内就医患者的平均住院费用。

表3 2012—2015年西北某县肝癌出院患者次均住院费用、日均住院费用情况

表4 西北某县肝癌患者县内、县外就医的平均住院费用

2.4 县内、县外就医住院费用情况

县内就医肝癌出院患者平均住院天数9.4天，最长住院天数35天，最短住院天数1天；平均住院费用6 003.7元，最高花费21 967.1元，最低花费501.4元。县外就医肝癌出院患者平均住院天数20.7天，最长住院天数90天，最短住院天数3天；平均住院费用70 304.4元，最高花费494 425.06元，最低花费4 928.9元。

表5分析结果显示，肝癌出院患者县内就医的次均住院费用在2013年有所上涨，涨幅达18.82%，2014、2015年较上一年均有所下降，2015年较上一年降幅达21.56%。日均住院费用2013年较2012年增长5.73%，2014年较2013年下降3.04%，2015年与2014年基本持平，有微弱涨幅。

表6分析结果显示，肝癌出院患者县外就医的次均住院费用2013年较2012年有较大涨幅，涨幅达39.24%，2014年较上一年有46.28%的降幅，2015年较2014年又有74.02%的涨幅。日均住院费用，2013年较2012年下降12.86%，2014、2015年分别较上一年有24.67%、29.26%的涨幅。

表5 2012—2015年西北某县县内就医肝癌出院患者次均住院费用、日均住院费用情况

表6 2012—2015年西北某县县外就医肝癌出院患者次均住院费用、日均住院费用情况

2.5 Logistic回归分析

本研究采用Logistic回归分析对县内、县外就医患者的住院费用影响因素分别进行分析。将住院费用作为因变量，性别、年龄、南北区域分别作为自变量按就医地点县内、县外分别进行Logistic回归多因素分析，得到结果如表7～8所示。

表7 西北某县县内就医肝癌出院患者住院费用的多因素Logistic回归分析

表8 西北某县县外就医肝癌出院患者住院费用的多因素Logistic回归分析

Logistic回归分析发现，西北某县县内、县外就医患者的年龄、性别、南北区域与住院费用未发现明显的相关关系，而住院天数与住院费用存在显著相关关系，存在统计学意义，如表9所示。

表9 各变量与住院费用的Logistic多因素回归分析结果

结果显示，肝癌患者不管是县内就医还是县外就医，住院天数是影响住院费用的主要因素，住院费用与性别、年龄、及患者所处的南北区域均为明显相关关系。县内就医患者平均住院天数9.4天，根据Logistic回归分析结果显示，住院天数每增加1天，住院费用增加530.73元；县外就医患者平均住院天数20.7天，住院天数每增加1天，住院费用增加2 186.81元。

3 讨论

3.1 肝癌住院费用呈上升趋势，经济负担较重

肿瘤患者的医疗费用往往高于一般疾病患者的医疗费用，肝癌是医疗费用较高的恶性肿瘤疾病之一[7]。本研究显示，西北某县肝癌患者县外就医住院费用明显高于县内就医，县外就医患者日均住院费用逐年上涨，2015年达4 526.56元，而平均住院天数达18天，加上不可计的间接成本，对患者家庭而言，经济负担较重。

3.2 合理控制住院天数，有效抑制住院费用的不合理增长

统计结果显示2013年肝癌患者住院费用有较大增幅，在本研究中，住院天数是影响住院费用的重要因素，通过分析2012—2015年县内、县外就医肝癌患者平均住院天数发现，2013年县内、县外就医的肝癌患者平均住院天数均有所增加，尤其是县外就医患者的平均住院天数高达31天，次均住院费用达86 990.24，环比增长39.34%。县外就医患者住院天数每增加1天，住院费用增加2 186.81元，对患者及患者家庭而言有加大经费负担。基于此，合理控制住院天数，可有效控制医疗费用的不合理增长，同时，合理控制住院天数对降低医疗成本，提高医疗效率有重要促进作用。

3.3 大力推行分级诊疗，有效缓解经济负担

通过县内、县外就医患者住院费用的差异推测，县外就医患者多接受手术、化疗及放疗治疗，县内就医患者多接受保守治疗或术后恢复治疗。根据住院费用统计发现，县外就医肝癌患者的住院费用明显高于县内就医患者，县内就医患者住院天数每增加1天，住院费用增加530.73元，县外就医患者住院天数每增加1天，住院费用增加2 186.81元。因此，实施分级诊疗措施，贯彻落实双向转诊制度，及时对肝癌患者进行基层医疗机构与上级医疗机构的有序流动，实现肝癌患者手术、放化疗在大中型医院治疗，术后康复回转至县内医院或社区卫生服务机构，合理减少肝癌患者在大医院的住院天数，有效控制住院费用，减轻患者的疾病经济负担[9]。分级诊疗的实施就是逐步实现“大病不出县、康复在社区”的目标，实现中小医院对大医院患者的分流，在缓解大医院病患多的压力的同时也降低农村和城市中低收入家庭的治疗费用，是合理控制医疗费用的有效措施[10]。

3.4 引导优质资源下沉，提升基层诊疗水平

西北某县是中国百强县城之一，经济实力雄厚，西北某县医院医疗设置先进，肝癌患者县外就医的现象反映出基层医疗技术水平的局限，因此，引导优质资源下沉，加大三甲医院对基层医院的技术带动，增强患者对基层医院的认同感，引导患者常见、多发小病在基层医院接受治疗，也是降低医疗费用、缓解大医院就医压力的有效途径之一[11]。