王静

铜川市人民医院南院区 超声科，陕西 铜川 727031

引言

剖宫产是临床上重要的产科术式之一，可解决难产、某些产科合并症等而挽救母婴生命，但由于其会将子宫壁肌层纤维组织切断而形成人为切口疤痕，导致此处疤痕肌层薄弱，当孕妇再次妊娠时，易发生子宫瘢痕破裂等严重并发症，危及母婴生命安全，因此如何有效评估患者疤痕的愈合情况对指导孕期保健具有重要的临床意义[1-2]。有研究表明，超声是产科中最常用的影像学检查方法之一，具有无创、简单、快捷等特点，可有效测定疤痕肌层厚度[3]。对此，本研究通过超声测定患者的疤痕肌层厚度，探讨其在评估患者愈合中的应用价值，以为指导临床孕期保健提供依据，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2013年12月至2016年12月期间我院确诊治疗的疤痕子宫妊娠患者200例，年龄23～38岁，平均（28.22±10.8）岁；孕次1～4次，平均（2.43±1.11）次；距上次剖宫产时间2～9年，平均（5.52±2.67）年；孕周36～40周，平均孕周（38.67±1.43）周。本研究经我院伦理委员会审批且通过，患者或其家属签署知情同意书。

纳入标准：① 经临床症状、超声或CT、实验室等检查证实为疤痕子宫妊娠[4]；② 单胎、头位妊娠、孕周36～40周；③ 年龄在20～40岁、有剖宫产手术史且距上次剖宫产时间＞2年。排除标准：① 可疑巨大儿或羊水、胎盘异常、骨盆明显狭窄者；② 拒绝或中途退出本次研究者；③ 有心、肝、肾、血液系统、免疫系统等严重性疾病；④有妊娠糖尿病、妊娠高血压等并发症者。

1.2 检查方法

使用SIEMENS G60及迈瑞 DC-8型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵式探头，探头频率2.5～5.0 MHz；患者取平卧位，暴露下腹部，膀胱适度充盈，于平静状态下行常规胎儿检查，完毕后将探头移至下腹部，重点观察宫颈前壁、内口上方1～7 cm范围的肌壁回声，从上而下探查并锁定最薄处（范围只限肌层，不包括浆膜层、黏膜层），局部放大、测量肌层厚度，重复3次后取平均值。检查后全部患者均通过电话、复诊等方式随访至分娩结束，以实际分娩为对照，统计分析患者愈合、分娩结局情况。超声评估疤痕子宫妊娠患者愈合的标准[5]，见表1。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0统计软件处理数据，对计数资料比较采用χ2检验，以%表示，对计量资料采用t检验，以表示，对多组资料采用重复测量方差分析，疤痕肌层厚度对患者剖宫产预测效能采用ROC曲线分析，在P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者子宫瘢痕肌层厚度的超声测量结果

本组200例患者超声所测子宫瘢痕肌层厚度约0.72～5.80 mm，平均（2.72±1.57）mm，其中愈合Ⅰ级66例，愈合Ⅱ级102例、愈合Ⅲ级32例。

2.2 疤痕肌层厚度与实际分娩评估患者愈合情况的比较

本研究中阴道产62例（31.00%）、剖宫产138例（69.00%）；愈合Ⅰ级52例（26.00%）、Ⅱ级110例（55.00%）、Ⅲ级38例（19.00%），超声测定疤痕肌层厚度评估其愈合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的符合率分别为100.00%（52/52）、87.27%（96/110）、84.21%（32/38），其中Ⅱ级者有14例误诊为Ⅰ级，Ⅲ级者有6例误诊为Ⅱ级，超声测量评估Ⅰ级愈合与实际分娩比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P＞0.05），评估Ⅱ、Ⅲ级愈合与实际分娩比较，差异有统计学意义（χ2=16.935、4.524，P＜0.05），见表 2。

表2 疤痕肌层厚度与实际分娩评估患者愈合情况的比较（例）

2.3 患者不同愈合情况的疤痕肌层厚度、分娩结局比较

愈合Ⅰ级患者疤痕肌层厚度明显高于Ⅱ、Ⅲ级，而剖宫产率明显低于Ⅱ、Ⅲ级，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 患者不同愈合情况的疤痕肌层厚度、分娩结局比较

2.4 疤痕肌层厚度预测患者剖宫产的ROC曲线分析

ROC曲线分析结果显示，疤痕肌层厚度以3.20 mm为临界值时，其预测患者剖宫产的敏感度、特异度、准确度 分 别 为 94.93%（131/138）、93.55%（58/62）、94.50%（189/200），与实际结果基本相同，差异无统计学意义（χ2=0.364，P=5.812），见图 1。

图1 疤痕肌层厚度预测患者剖宫产的ROC曲线分析

表1 超声评估疤痕子宫妊娠患者愈合的标准

3 讨论

剖宫产是临床上常用于挽救母婴生命的手术之一，近年来随着技术的发展与成熟，使用率呈明显上升的趋势。剖宫产术后，子宫下段切口愈合形成的瘢痕，会增加再次妊娠孕妇子宫瘢痕破裂、产后出血、前置胎盘等严重并发症发生的风险[6]。有研究表明，阴道分娩是自然而且符合生理的分娩途径，母婴分娩后，多可较剖宫产获得较好的预后。瘢痕子宫妊娠虽具有较大的子宫瘢痕破裂的风险，但部分切口愈合良好的患者，可在严密监护下顺利完成阴道分娩[7-8]。在临床工作中，由于患者对上述并发症的担心，会导致疤痕子宫妊娠患者再次剖宫产以确保母婴平安，因此，有效地评估子宫疤痕愈合的情况，并指导条件允许的孕妇行阴道试产具有重要的临床价值[9]。超声是临床上常用的一种具有无创、简单、快捷等特点的检查方法，通过测定疤痕肌层厚度，可有效评估孕妇的子宫瘢痕愈合情况，可为患者分娩方式选择提供重要的参考依据[10]。

本研究使用超声对200例瘢痕子宫孕妇的疤痕肌层厚度测定，并由瘢痕肌层厚度及回声特征将其愈合程度分为愈合Ⅰ级（52例，26.00%）、愈合Ⅱ级（110例，55.00%）及愈合Ⅲ级（38例，19.00%），超声测量评估Ⅰ级愈合与实际分娩比较无统计学差异，评估Ⅱ、Ⅲ级愈合与实际分娩比较有统计学差异，分别见表2和表3。愈合Ⅰ级患者疤痕肌层厚度明显高于Ⅱ、Ⅲ级，而剖宫产率明显低于Ⅱ、Ⅲ级，与多数研究结果基本相同[11-12]，表明瘢痕子宫愈合良好的患者阴道分娩的概率较高，剖宫产分娩的概率较低；瘢痕子宫愈合不良的患者阴道分娩的概率较低，剖宫产分娩的概率增高。这可能是由于胎儿、羊水、胎盘等宫内物质会随着孕期的增长而增重，使子宫的负担也越大，若疤痕肌层厚度越薄，其组织韧性、耐受性等越低[13-14]，易导致不能负荷而发生子宫瘢痕破裂、产后出血、前置胎盘等严重并发症，从而增加剖宫产的风险。

本研究以超声测定瘢痕肌层厚度评估瘢痕子宫愈合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的符合率分别为100.00%、87.27%、84.21%，表明其可有效评估患者剖宫产后子宫愈合的情况，这可能是由于通过超声探测对象组织的分子和微观结构[15]，进而可清晰显示患者子宫前壁下段肌层的变化及腹膜、蜕膜层等细微结构，使其可有效测量疤痕肌层情况；但研究中仍有14例Ⅱ级者误诊为Ⅰ级，有6例Ⅲ级者误诊为Ⅱ级，这可能由于疤痕缺损部位高、脂肪过厚等干扰，或妊娠中、晚期子宫前壁下段明显隆起等，使声束几乎与之平行[16-17]，导致未能准确确定并测定最薄疤痕部位的肌层厚度，进而导致误诊的发生；提示可适当调整探头放置角度或增加膀胱充盈程度，以使超声束可全面探测子宫前壁下段瘢痕区域，以确保探查的有效性、准确性和可靠性。

此外，多数研究以疤痕肌层厚度为3.00 mm评估为愈合良好，并作为剖宫产选择的风险预测指标[18]。而本研究ROC曲线分析结果显示，疤痕肌层厚度以3.20 mm为临界值时，其预测患者剖宫产的敏感度、特异度、准确度分别为94.93%、93.55%、94.50%，与实际结果基本相同，表明其对剖宫产具有良好的预测效能。其临界值有所提高，这可能是由于实际超声测量中，受多种因素影响而使部分患者未能有效、准确测定最薄疤痕部位的肌层厚度，导致测定值可能会比实际值高，影响对愈合情况的评估，且分娩方式的选择除与子宫瘢痕的愈合情况密切相关，还与其他因素有关，如剖宫产痛苦低、孕妇对并发症的担忧等[19-20]，从而导致选择剖宫产；因此，在临床工作中，应加强对相关检查技术的知识技能培训学习，及加强对孕妇孕期保健知识的教育，以为分娩方式选择提供更有力的证据与支持，从而降低患者再次剖宫产率。

综上所述，超声测定瘢痕肌层厚度可有效评估瘢痕子宫妊娠患者的子宫愈合情况，对再次妊娠的分娩方式具有良好的预测效能，值得在临床工作中进一步推广。