苗杰，刘明明，孟颖，赵阳，李彪

首都医科大学附属北京妇产医院 放射科，北京 100006

引言

子宫输卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）是不孕症检查常用的方法，操作简单、经济，被临床广泛应用于不孕症初筛。了解宫腔情况及输卵管通畅程度，是评价输卵管性不孕较为客观的指标[1]。子宫输卵管造影的准确率为80%[2]，国内外目前研究主要针对如何降低输卵管造影检查的假阳性率，一般都是通过减少检查过程中患者的疼痛感、选用等渗进口碘水造影剂来降低假阳性率。除此之外，我们还通过控制胃肠造影机的投照角度来显示子宫腔最大截面积，增加宫腔病变的检出率。通过至少两个角度观察输卵管形态的方法来减少输卵管的误诊率和漏诊率，更准确、客观的发现宫腔病变，评判输卵管功能和通畅程度，进而对输卵管问题导致的不孕不育起到积极地治疗作用。本研究回顾性分析9459例不孕患者HSG影像资料，并对至少一侧输卵管通畅至通而不畅的5634例不孕患者进行随访，了解和提高HSG对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年8月至2017年9月在本院行输卵管造影检查患者12562例，排除2103例不符合纳入标准不孕患者（多囊无正常排卵不孕患者1452例，宫外孕切除双侧输卵管患者5例，患者配偶弱精645例，患者配偶无精1例）。最终分析9459例不孕患者HSG影像资料，输卵管18814条输（其中9361例患者双侧输卵管，75例患者宫外孕切除单侧输卵管，17例患者单角子宫）。患者年龄21～47岁，平均（32.4±6.2）岁。原发不孕患者3678例，继发不孕患者5781例。患者均知情同意，签署子宫输卵管造影检查签字单。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：① 月经干净后禁同房，月经干净后3～7天进行造影检查；② 三个月内无手术病史，近一个月无阴道镜、宫腔镜检查；③ 白细胞计数正常，近期无下腹痛、发热；④ 无阴道分泌物增多、异味等，白带常规正常。排除标准：① 乙肝、梅毒及艾滋检查阳性；② 白带检查细菌或霉菌阳性或清洁度＞2度；③ 碘过敏史；④ 患者配偶精子不符合受孕条件；⑤ 患者双侧输卵管切除。

1.3 仪器与设备

AXIOM lconos MD型X射线胃肠机（上海西门子医疗器械有限公司）；一次性使用宫腔造影管（苏州市麦克林医疗器械制品有限公司）；碘海醇注射液（20 mL：6 g/瓶，北京北陆药业股份有限公司）。

1.4 造影方法

患者在数字胃肠造影机下取膀胱结石位，拍盆腔定位片（一片），消毒、铺巾，暴露宫颈外口，再次消毒阴道及宫颈外口，宫颈钳固定宫颈侧壁，在无菌操作下将一次性宫腔造影管经宫颈外口置入宫腔，使用注射器注入2 mL气体充盈气囊，轻拉造影管，使气囊紧塞宫颈内口。缓慢加压注入10 mL左右碘海醇造影剂注射液后摄二片，观察宫腔、双侧输卵管显影情况。宫腔再次加推碘海醇造影剂注射液后摄三片，与二片形成动态对比观察。当子宫前倾前屈位、输卵管迂曲螺旋重叠等图像显示不佳时，宫腔病变难以显示，输卵管会出现假性的形态异常导致漏诊和误诊，所以我们会通过调整数字胃肠造影机管球角度（0～30°）来更好的显示宫腔和输卵管形态以提高诊断的正确率。上述操作结束后，为更好判断输卵管功能和伞端是否有粘连，嘱患者下床活动20 min后再次摄片（延迟片）。

1.5 观察指标

1.5.1 输卵管通畅程度及宫腔评价

目前，诊断输卵管通畅程度的金标准为宫腹腔镜下输卵管通液检查[3]，关于输卵管造影检查尚无明确诊断标准。本文依据文献资料报道、2名有5年以上影像诊断经验医生的实践操作、造影检查操作过程中推注碘海醇造影剂阻力情况总结出输卵管通畅度的诊断标准[4-7]（表1）。造影剂充盈顺序依次为宫腔→输卵管间质部→输卵管峡部→输卵管壶腹部→输卵管伞端及盆腔。子宫宫腔诊断标准：宫腔三角形为正常；宫腔内宫底不同程度凹陷为纵膈子宫；宫腔条形或单角形为单角子宫；宫底平直，双侧宫角牛角形为鞍状子宫，宫腔内边缘光滑，无充盈缺损为正常宫腔。

1.5.2 至少一侧输卵管通畅至通而不畅患者妊娠率

随访在行HSG检查后至少一侧输卵管通畅至通而不畅不孕患者妊娠率，排除宫腔内充盈缺损患者，最终结果以百分率表示。

1.6 统计学分析

统计输卵管造影检查后3个月内、3～6个月及6～12个月妊娠率，依据卡方检验，并根据P值判断有无统计学差异，P＜0.05有统计学差异。

2 结果

2.1 子宫形态及宫腔

9459例不孕患者中，正常三角形宫腔9253例，纵膈子宫143例，鞍状子宫46例，单角子宫17例。

宫腔边缘光滑9374例，宫腔异常造影剂充盈185例，其中宫腔内不同形态充盈缺损152例，造影剂填充不均匀33例。与宫腔镜检查对照，85例造影剂填充异常患者中，33例造影剂填充不均匀患者诊断学刮宫病理结果为不同程度增生。101例充盈缺损为息肉，剩余51例为宫腔粘连，通过控制胃肠造影机的投照角度显示子宫腔最大截面积可以准确地发现宫腔粘连，见图1。

2.2 输卵管影像表现及通畅程度

通过向宫腔及输卵管注入造影剂后进行序列摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔的显影情况来判断输卵管是否通畅及堵塞部分。造影剂从输卵管顺利进入盆腔，输卵管走形自然，延迟片输卵管内未见造影剂残留，造影剂在盆腔内弥散均匀诊断为输卵管通畅；延迟片输卵管内造影剂有少量残留诊断为输卵管通而欠畅；输卵管显影有迂曲盘绕、僵直、伞端上举诊断为输卵管通而不畅；造影剂进入盆腔困难，输卵管有结节样改变、增粗、僵硬，延迟片输卵管内有大量造影剂残留，伞端造影剂弥散不均匀诊断为输卵管通而极不畅；输卵管远端呈腊肠样、囊管状增粗诊断为输卵管积水；输卵管未见显影或部分显影但造影剂在输卵管内未弥散进入盆腔诊断为输卵管堵塞，见图2，统计结果见表2。

表1 输卵管通畅程度诊断标准

图2 子宫输卵管HSG影像

表2 HSG输卵管通畅程度结果

输卵管走形迂曲螺旋重叠等原因经常会导致输卵管显示不佳而出现假性的输卵管形态异常，导致诊断错误，我们通过调整管球投照角度可以更准确的观察输卵管形态而避免误诊和漏诊，见图3。

图3 子宫输卵管造影显示输卵管影像

2.3 不良反应

9459例不孕患者在行HSG过程中，有63例发生迟发性过敏反应，其中56例患者表现为单纯皮肤荨麻疹；7例合并脸部明显肿胀，在静脉注射地塞米松后好转；682例患者出现造影剂逆流现象；1279例出现多汗、剧烈腹痛，难以忍受；16例出现晕厥，行抢救方案后苏醒。

2.4 HSG检查后妊娠率

随访12290条符合试孕条件的输卵管患者5634例，总妊娠率31%（1734/5634），其中3个月内妊娠率占17%（295/1734），3～6个月妊娠率 10%（170/1734），6～12 个月妊娠率4%（70/1734）。3个月内妊娠率与3～6个月妊娠率无统计学差异（P=0.15），与6～12个月妊娠率有统计学差异（P=0.03），3～6个月及6～12个月妊娠率无统计学差异（P=0.12），宫外孕患者5例，妊娠后胎停育3例。

3 讨论

随着社会经济的发展，女性生育年龄推迟，加之二胎政策放开，有妊娠需求的高龄妇女越来越多，不孕症发病率也越来越高[8]。HSG作为一种传统检查输卵管是否通畅的方法被广泛应用于临床，但由于受检者紧张、疼痛或造影剂的刺激等原因经常会导致输卵管痉挛从而造成输卵管不通的假象。所以，国内目前研究主要针对这些方面进行改进以降低输卵管造影检查的假阳性率。我们在此基础上，充分利用数字造影机可以活动管球的功能，通过投摄角度的变化来清晰的显示宫腔和输卵管的形态，达到更加准确的诊断目的。此外，人们对做HSG检查时患者受到的辐射非常关切，单纯HSG检查放射线辐射量微小，检查次月可以备孕，说明这项检查对育龄妇女是在安全范围内。

3.1 输卵管性不孕原因

近年来，不孕症患者发病率逐年上升，其中输卵管通而不畅或阻塞所致约占30%～40%，子宫输卵管造影时发现造影剂通过不畅或输卵管有不同部位阻塞均可视为输卵管阻塞性不孕[9-10]。输卵管具有运输精子、拾卵和将受精卵运送至宫腔的功能。输卵管不通畅或阻塞妨碍精子和卵子在输卵管管腔内相遇，或影响受精卵的运输，成为育龄妇女不孕的隐形杀手。输卵管阻塞[11]分为两种：一种为生理性阻塞；一种为病理性阻塞。生理性阻塞是由黏液栓或不定形物质引起的阻塞或输卵管痉挛引起的假性阻塞；病理性阻塞是由输卵管炎、盆腔炎、子宫内膜异位症后纤维化形成解剖学阻塞。输卵管炎性病变、子宫内膜异位症等可引起输卵管黏连，尤其慢性炎症后纤维组织增生造成的输卵管伞端黏连引起输卵管位置固定或迂曲成团，将严重引起输卵管拾卵功能[12]。

3.2 HSG诊断输卵管通畅程度价值

HSG可以清晰显示宫腔大小、形状、位置，输卵管是否通畅、通畅程度及阻塞部位，为临床提供客观可靠的依据。本院HSG检查至少拍摄定位片（一片）、输卵管显影及造影剂是否弥散进入盆腔片（二片、三片）、输卵管造影剂残留及盆腔造影剂弥散程度片（20 min后延迟片）。根据输卵管内造影剂残留情况，输卵管伞端是否造影剂聚集、不弥散，造影剂是否弥散进入盆腔，在盆腔内弥散是否均匀，来评价输卵管蠕动功能、堵塞部位、通而不畅的程度、伞端是否粘连、是否积水及盆腔是否粘连；通过数字造影机投摄角度的变化来清晰的显示宫腔、输卵管的形态；结合延迟片来判断通畅程度。通过技术的改进可尽量避免误诊和漏诊，客观评价输卵管通畅性，进而对输卵管导致的不孕不育起到积极的治疗作用。

3.3 HSG对妊娠结局的影响

输卵管通畅及通而欠畅患者自然妊娠率较高，宫外孕发生几率低。输卵管通而不畅患者自然受孕较困难，且发生宫外孕风险增加。通而极不畅或输卵管阻塞患者可选择输卵管疏通治疗或应用辅助生殖技术。本文18814条输卵管中有12290条输卵管可进行试孕，总妊娠率31%，其中3个月内妊娠率占17%，3～6个月妊娠率10%，6～12个月妊娠率4%。

关于HSG可提高输卵管性不孕妊娠率，与HSG检查具有输卵管疏通作用密切相关[13]，注入碘海醇造影剂过程中，造影剂可冲洗输卵管内黏栓等，分离粘膜皱襞，有利于精卵通过。赵邦霞等[14]回顾性分析4567例患者HSG检查后不同时间段患者妊娠情况，并与同期未行HSG检查正常孕妇对照发现，HSG检查后患者妊娠率与未行HSG检查对照组妊娠率无统计学差异。Deryer等[15]多中心研究认碘油造影比碘水造影更能提高输卵管性不孕患者妊娠率，但不论是碘油造影还是碘水造影，均会提高输卵管性不孕患者妊娠率，与造影剂对输卵管的冲刷作用有关。

此外，本文在HSG检查过程中出现一些不良反应。9459例不孕患者在行HSG过程中，有63例发生迟发性过敏反应，其中56例患者表现为单纯皮肤荨麻疹，7例合并脸部明显肿胀，在静脉注射地塞米松后好转。682例患者出现造影剂逆流现象。迟发性过敏与造影剂应用有关，为药物性不良反应。关于患者剧烈腹痛，结合欧阳振波等[16]报道，与患者情绪，造影剂刺激和气囊导致宫腔膨胀有关。据王霞等[17]对子宫输卵管造影术逆流相关因素分析认为造影剂逆流与多因素相关，如HSG检查时间、输卵管情况、插管深度及患者孕产史等。为避免不良反应的发生，减少患者痛苦，行HSG检查时应选择合理时间，操作轻柔，设置合适的注入造影剂压力。

综上所述，HSG广泛应用于临床评价输卵管形态及通畅性初筛，可为临床提供客观依据，使治疗更具有针对性，对不孕女性的治疗具有重要价值。