张　笑，吴　昊，马百涛，常健博，陈亦豪，马文斌，李永宁，王任直，魏俊吉

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 神经外科， 北京 100730)

血液系统疾病是指原发于造血系统的疾病，可引起血液的异常改变。因原发疾病或治疗过程中导致的骨髓抑制以血小板减少或凝血障碍为特征而常合并有出血倾向[1-2]。这种出血倾向在神经系统出血以脑内血肿为多见，偶有发生慢性硬膜下血肿[3]。在治疗上，手术是治疗慢性硬膜下血肿的有效方式已达成共识。有研究显示口服抗凝、抗血小板药物是术后复发的危险因素[4]，但也有研究显示小剂量阿司匹林的使用并不影响手术疗效[5]。对于正在使用抗血小板或抗凝药物的患者合并慢性硬膜下血肿时，手术疗效存在不确定性，那么当具有类似特征的血液系统疾病患者发生慢性硬膜下血肿时，手术效果是否受到影响，手术治疗是否还是首选的治疗方式呢？通过对北京协和医院2000-01-01—2017-06-01血液系统疾病合并慢性硬膜下血肿的病例进行回顾性研究，以了解血液系统疾病患者合并慢性硬膜下血肿时治疗方式的选择。

1　对象与方法

1.1　研究对象

对2000-01-01—2017-06-01在北京协和医院住院治疗的慢性硬膜下血肿患者进行回顾性研究，以ICD10标准诊断“非创伤性慢性硬膜下血肿”对北京协和医院住院病案库内进行搜索，共输出结果519例，通过查阅病历，排除“急性慢性硬膜下血肿”患者共计86例，诊断“慢性硬膜下血肿”患者为433例。其中诊断包含血液系统疾患者有35例。

1.2　研究方法

1.2.1一般资料收集：收集患者的年龄、性别、治疗方式和治疗效果等资料。

1.2.2诊断标准：通过病史及头部CT或MRI检查诊断慢性硬膜下血肿；血液系统疾病诊断包含血三系减低、血小板减少症、血友病、白血病、嗜酸细胞增多症、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、去纤维蛋白综合症、骨髓纤维化、真红细胞增多症；疗效判断标准：通过临床医生评估患者症状改善为有效；症状无改善、加重或死亡定义为治疗无效。

1.3　统计学分析

2　结果

2.1　血液系统疾病合并慢性硬膜下血肿患者基本临床资料

纳入研究的血液系统疾病合并慢性硬膜下血肿病例共计35例，其中包含真红细胞增多症2例，血小板减少症7例，血三系减低病例2例，嗜酸细胞增多症2例，去纤维蛋白综合征3例，血友病5例，淋巴瘤3例，骨髓增生异常综合征3例，骨髓纤维化2例，多发性骨髓瘤2例和白血病4例。

2.2　血液系统疾病合并慢性硬膜下血肿患者的临床特点

将35例合并血液系统疾病的病例与398例未合并血液系统疾病的病例资料进行分组比较。相比非血液系统疾病组，血液系统疾病组男性比例低，平均年龄轻，总体治疗有效率低，病死率高；手术治疗有效率低，病死率高；保守治疗有效率低，病死率高(表1)。

血液系统疾病合并慢性硬膜下血肿的35例患者按照既往干预方式分为手术组和保守治疗组，相比保守组，手术组治疗有效率高，病死率低(表2)。

表1　血液系统疾病组和非血液系统疾病组的性别构成、平均年龄、治疗有效率及病死率

*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001 compared with the non-blood disease group.

表2　血液系统疾病合并慢性硬膜下血肿病例手术组和保守组的性别构成、平均年龄、治疗疗效及病死率

*P<0.05，**P<0.01 compared with the conservative group.

3　讨论

脑萎缩是导致慢性硬膜下血肿的最常见的原因，因此患者多为老年群体[5]。有报道慢性硬膜下血肿平均发病年龄为76.8岁[6]，但特发性血小板紫癜患者合并慢性硬膜下血肿平均发病年龄则仅为42岁[7]，本研究中血液系统疾病组患者平均年龄为55.7岁，发病年龄轻的特点与文献报道一致。

多个研究显示男性的慢性硬膜下血肿发病率更高，男女比例约为3∶1[6,8]，但本研究中血液系统疾病组男性比例较低，为1.3∶1。有文献报道ITP合并慢性硬膜下血肿时男女比例为1∶6[3]以及1∶3[7]。本研究中血液疾病组男性比例较低的特点与报道相一致。

由此推测，血液系统疾病患者发生慢性硬膜下血肿可能存在另一种机制，使这组患者具有不同的特点。虽然机制尚不明确，但有人认为患者的出血倾向使硬膜下无症状性“微出血”发生增多，且自身对这种微出血控制力的减弱导致慢性硬膜下血肿的发生可能是这类患者发生慢性硬膜下血肿的机制[9]。

在治疗上，合并血液系统疾病是影响慢性硬膜下血肿治疗效果的危险因素。以往研究发现，血小板减少可增加慢性硬膜下血肿术后复发的风险(39%vs21%)[4]，而凝血异常将导致治疗的复杂化及住院时间延长[10]，白血病甚至是慢性硬膜下血肿术后复发的一个独立危险因素[11]，均支持本次研究的结果。

也有研究建议，对于ITP合并慢性硬膜下血肿时可通过严密监测血肿情况来推迟甚至避免手术治疗[3]，但是，本次研究发现手术可以显著提高治疗的有效率，降低病死率。所以对血液病合并慢性硬膜下血肿患者应该积极进行手术干预。同时，在进行手术干预前，应进行积极的术前准备。

综上所述，血液系统疾病合并慢性硬膜下血肿的患者具有发病年龄小、男性比例相对其他慢性硬膜下血肿人群比例低的特点，提示其发病机制与老年性慢性硬膜下血肿的发生存在差异。在治疗上，血液系统疾病是慢性硬膜下血肿治疗的危险因素，但对于合并血液系统疾病的慢性硬膜下血肿患者而言，手术治疗仍能显著提高治疗有效率，降低病死率，所以应积极进行手术干预，并且应通过术前手段，尽量减少血液系统疾病对手术结果的影响，提高手术的有效率和降低病死率。