孙　俊, 佟春廷, 殷志春

(江苏省金湖县人民医院, 1. 药剂科; 2. 麻醉科; 3. 重症医学科, 江苏 金湖, 211600)

术后入住ICU的患者往往病情较重而复杂，各种因素引起的剧烈疼痛能影响患者的治疗效果、康复和预后。因此，对术后入住ICU患者进行适当的镇静镇痛，减轻疼痛对患者生理和心理的影响是非常重要的[1-3]。本研究对术后入住ICU的患者给予右美托咪定联合瑞芬太尼镇静镇痛，临床效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择本院2015年1月—2017年12月术后入住ICU的患者60例, ASA Ⅰ～Ⅱ级，所有患者均无循环、呼吸系统疾病，肝肾功能正常，无房室传导阻滞及窦性心动过缓，无服用β受体阻滞剂、钙离子阻滞剂等减慢心率的药物，无长期服用镇静催眠药物。60例患者采用数字表法随机分为A组(瑞芬太尼)和B组(右美托咪定联合瑞芬太尼)各30例。2组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表1。

表1　2组患者一般资料比较

1.2　麻醉与镇静镇痛方法

所有患者均采用气管插管+全身麻醉，所用麻醉药物相同。镇静镇痛方法: A组术后瑞芬太尼先给予负荷剂量0.5 μg/kg微量泵静脉泵注10 min以上，再以0.5～1.5 μg/(kg·h)维持剂量持续静脉泵入。B组术后先于10 min静脉注射右美托咪定0.5 μg/kg, 再用微量注射泵持续静脉泵入0.30～0.60 μg/(kg·h), 瑞芬太尼先给予负荷剂量0.5 μg/kg微量泵静脉泵注10 min以上，再以0.5～1.5 μg/(kg·h)维持剂量持续静脉泵入[4-6]。2组患者均根据镇静镇痛评分调整镇静镇痛药物泵注速度。

镇静评分: 使用Ramsay 评分; 镇静目标: Ramsay 评分2～4分。镇痛评分: 使用重症患者疼痛观察工具(COPT); 镇痛目标: COPT评分<3分。采用ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)记录谵妄发生率，观察并记录患者低血压、谵妄、心动过缓等不良反应的发生情况。观察术后6、12、24 h的COPT评分和Ramsay评分。观察过程中连续监测生命体征。

1.3　统计学方法

2　结　果

2组患者均能达到镇静镇痛目标, B组术后6、12、24 h镇静镇痛评分显著低于A组(P<0.01), 2组患者在镇静镇痛期间均能唤醒，出院后随访2组患者镇静镇痛满意度均良好。对镇静镇痛期间发生的体动、多语均无记忆。见表2。B组患者不良反应发生率显著低于A组(P<0.05)。见表3。

表2　2组患者不同时间段镇静镇痛评分比较　分

与A组比较, *P<0.01。

表3　2组患者不良反应评估比较[n(%)]

与A组比较, *P<0.05。

3　讨　论

镇静镇痛是ICU患者的常规治疗措施之一，在临床上目前应用最多的镇静药物当属丙泊酚和咪达唑仑。临床研究显示，如果患者长期使用丙泊酚和咪达唑仑，不仅增加许多脏器功能障碍，还会增加患者并发其他并发症的风险。

右美托咪定是一种新型、高选择性的肾上腺受体激动剂，与中枢神经、周围神经以及组织器官的结合，产生抗焦虑、镇静镇痛，抑制交感神经系统激活产生的临床效应。其他作用还包括止涎、抗寒颤和利尿等。静脉注射右美托咪定快速分布半衰期为6 min, 终末清除半衰期为2 h, 分布容积1.33 L/kg, 蛋白结合率为94%, 清除率约为39 L/h。右美托咪定代谢在肝脏与葡萄糖醛酸结合和细胞色素p450酶系统的作用，以及氧化还原等一系列反应，产生的代谢产物主要经过肾随尿排泄(95%)和粪便排泄(5%), 右美托咪定静脉注射后，起效时间约15 min, 持续静脉输注1 h可达峰值浓度，长时间静脉输注其分布容积增大。神经突触前后膜均有α2肾上腺素受体，右美托咪定作用于突触前膜的受体，与脑干脑桥蓝斑核的肾上腺素受体结合，通过调节抑制性神经递质GABA相关的促睡眠通路，最终起到镇静和抗焦虑的作用，与脊髓背角肾上腺素受体结合及抑制P物质释放达到抗伤害刺激和协同阿片类镇痛作用。对心血管系统的影响与激动外周和中枢肾上腺素受体有关。快速输注右美托咪定首先激动血管平滑肌上的肾上腺素受体，导致血管收缩，血压升高，然后激活延髓血管舒缩中枢的受体，减少中枢肾上腺素的释放，降低交感活性，引起血压降低、心率减慢。虽然中枢受体激动迟于外周，但中枢受体激动效应占优势，同时右美托咪定无呼吸抑制作用，临床上需避免快速输注右美托咪定，负荷剂量右美托咪定的输注需大于10 min, 同时需密切监测生命体征。右美托咪定与其他镇静镇痛

药物联合使用可减少镇静镇痛药物的用量[7-9]。

瑞芬太尼是新型的阿片受体激动剂，药效强，起效迅速，剂量容易控制，安全可靠。该药是哌啶的衍生物，因含有一个酯的结构，极易被体内酯酶迅速水解。对循环、呼吸、神经系统的作用是剂量依赖性的，瑞芬太尼负荷量后的药效峰值时间1.6 min, 持续输注半衰期3～5 min。静脉注射后起效快，分布容积小，能够快速再分布和清除，清除率是肝血流量的数倍，以肝外代谢为主，主要被红细胞和组织中的非特异酯酶代谢降解。主要代谢途径是脱酯，代谢物90%经肾脏排泄。药代学特点: 适于持续输注，起效快，不同时间输注停药后10～15 min自主呼吸能够完全恢复；不需考虑术后恢复延迟问题。与传统的芬太尼相比，因其亲脂性强、血浆蛋白结合率高、分布容积小、半衰期短等特点，成为ICU镇痛的首选药物，但容易发生恶心、呕吐，呼吸抑制等不良反应，且不良反应是剂量依赖性的，特别是合并心肺疾病的老年患者，对镇痛的安全性要求更高。瑞芬太尼联合右美托咪定能减少瑞芬太尼的用量，因此能减少瑞芬太尼引起的呼吸抑制、恶心呕吐，心动过缓等并发症[9-11]。本研究结果显示，右美托咪定联合瑞芬太尼组术后6、12、24 h镇静镇痛效果评分显著优于单用瑞芬太尼组(P<0.01), B组的反应发生率16.4%, 显著低于A组60%, 瑞芬太尼用量A组为(0.57±0.23) μg/(kg·h), B组为(0.36±0.22) μg/(kg·h), 差异有统计学意义(P<0.05), 说明右美托咪定能降低瑞芬太尼的用量，降低瑞芬太尼的不良反应的发生率。