马　龙, 肖园园, 2, 丁未洋, 徐　冰, 纪　军, 陈　述, 何胜虎

(1. 扬州大学临床医学院 江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001; 2. 中南大学湘雅医学院, 湖南 长沙, 410000)

急性心肌梗死(AMI)主要是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生斑块破裂、血栓形成导致相应的心肌缺血甚至坏死。根据心电图将AMI分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。冠脉造影检查(CAG)是诊断心肌梗死的“金标准”，临床上有部分STEMI患者CAG正常。CAG过程中出现冠状动脉痉挛(CAS)的发病机制尚不明确，目前多认为，创伤性药物激发试验是诊断CAS的“金标准”[1]。近年来，甲状腺激素在心血管疾病中的作用越来越受到关注，尤其是血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)的降低，可导致血脂代谢紊乱，心功能减退，增加AMI的发病率。本研究回顾性分析本院2016年1月—2017年12月37例CAG正常的STEMI患者的发病特点，探讨其发病机制，报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2016年1月—2017年12月江苏省苏北人民医院收治的患者，符合WHO 关于AMI 的诊断标准: ① 有典型胸痛发作; ② 心电图至少有2个导联出现ST段抬高，并有典型的急性心肌梗死ST-T演变; ③ 血清心肌酶、肌钙蛋白增高。将冠脉造影正常的STEMI患者37例作为A组; 选择冠脉造影狭窄程度>50%的AMI患者138例作为B组; 选择冠脉造影正常的患者37例作为对照组。

1.2　研究方法

3组患者入院后进行详细的病史采集; 入院后均行血常规、血液生化、心肌损伤标志物、血脂、甲状腺功能等检查; 统计患者住院期间发生主要心血管不良事件(MACE), 包括再发心绞痛、心力衰竭、支架内血栓形成、再发心肌梗死、心源性休克、严重心律失常等。采用Judkins 法进行左右冠脉造影，以造影未见任何病变或仅见轻度的血管壁不规则斑块浸润，狭窄程度<20%为正常，冠脉造影狭窄程度>50%为异常。统计造影过程中发生冠脉痉挛情况。比较冠心病主要危险因素、临床指标、及MACE在3组间的差异。

1.3　统计学方法

2　结　果

A组患者平均年龄、高血压、糖尿病显著低于B组(P=0.001、0.003、0.004); A组心绞痛患者比例高于对照组(P>0.05); A组糖尿病患者比例低于对照组(P>0.05); 3组患者在性别、高脂血症、吸烟及冠心病家族史等方面无显著差异(P>0.05)。见表1。住院期间A组总胆固醇、低密度脂蛋白、FT3、血清游离甲状腺素(FT4)等水平显著高于B组(P<0.05); A组患者左室射血分数(LVEF)显著高于B组(P<0.01); A组患者血压、肌酸激酶同工酶 MB(CKMB)、肌钙蛋白、红细胞、促甲状腺激素(TSH)及左心室舒张末期内径等与B组相比，差异无统计学意义(P>0.05); 与对照组相比, A组患者LVEF水平显著偏低(P<0.05), 肌钙蛋白、CKMB显著偏高(P<0.05)。见表2。

表1　3组患者危险因素分析

与B组比较, *P<0.05。

表2　3组患者临床相关指标分析

与B组比较, *P<0.05; 与对照组比较, ##P<0.01。

A组患者造影过程中，吸烟患者17例，发生冠脉痉挛9例; 未吸烟者20例，发生冠脉痉挛2例。吸烟患者发生冠脉痉挛例数显著高于未吸烟患者(P<0.01)。住院期间A组有2例患者发生MACE(1例心绞痛, 1例心律失常); B组有35例发生MACE(13例心绞痛, 11例心力衰竭, 2例心源性休克, 7例心律失常, 2例死亡); 对照组患者未发生MACE。

3　讨　论

目前临床对CAG正常的STEMI患者，可排除严重的冠状动脉狭窄，考虑为多种急性诱因导致冠状动脉暂时闭塞后再通，临床常见于CAS和血栓自溶所致[2-3]。本研究中造影过程中发生CAS患者11例，考虑其发病机制主要有以下几点[4-5]: ① 血管内皮功能障碍，产生的一氧化氮、内皮素、前列环素、血栓素A2等血管活性物质平衡失调，引起血管收缩和舒张调节紊乱; ② Rho/Rho激酶途径介导的血管平滑肌收缩反应性增高，在收缩性刺激因子作用下出现过度收缩; ③ 氧化应激，表现为患者体内多种氧化应激标志物、超氧化物等损伤因子水平升高，而抗氧化物质、高密度脂蛋白等保护因子水平却降低; ④ 自主神经功能障碍; ⑤ 遗传易感性等。

向定成等[6-7]研究表明，吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使CAS风险增加3.2倍和1.3倍。香烟中的尼古丁可引起中枢神经和交感、副交感神经功能紊乱，使心率加快、血压升高，碳氧血红蛋白可加重心肌耗氧，从而诱发冠脉痉挛，持久地冠脉痉挛可阻断血流并损伤冠状动脉内膜，诱发AMI发生[8-9]。本研究结果符合吸烟可能是导致CAS重要的诱发因素。

由于心肌和血管内皮组织含有甲状腺激素受体，对循环甲状腺激素浓度的变化很敏感。甲状腺激素有直接抗动脉粥样硬化作用，如产生一氧化氮可抑制平滑肌细胞增殖。甲状腺激素可以通过对血管的直接影响抑制动脉粥样硬化形成，并限制动脉粥样硬化形成的危险因素[10-12]。Auer等[13]研究发现，在甲状腺激素正常的冠心病患者中, FT3越低，冠心病严重程度越重。其机制可能是[14]: 当心肌梗死发生后，机体处于应激状态，抑制5′-脱碘酶活性，血清中儿茶酚胺及皮质醇水平升高，从而抑制T4向T3转化; 缺氧状态下，甲状腺激素分泌减少，同时为维持组织代谢需要, T3需要增加，血T3浓度下降, FT3随之下降, FT3水平下降则会加剧心脏病情恶化，形成恶性循环。本研究A组患者FT3较B组高，严重程度较B组轻，与上述结果一致。

由于FT3直接影响血脂代谢，因此可作为临床预测血脂异常引起的疾病的严重程度(如急性胰腺炎)[15]。血脂代谢紊乱导致血管内皮功能受损, Vlahos AP[16]发现高胆固醇血症患者内皮功能障碍发生较早，动脉硬化程度加重，心血管疾病风险增加。FT3可作为一项评估冠心病预后的指标, FT3水平越低，预后在一定程度上越差，病死率也相对偏高[17-19]。本研究中A组血脂水平较B组偏低, MACE发生率较B组低，同样证明此观点。但有研究[20]结果表明，血清FT3水平随年龄增长而下降。A组患者年龄较B组患者平均年轻7.5岁，但由于此次样本偏少，年龄与FT3的相关性尚不清楚，有待进一步的研究证实。

综上所述，冠脉造影正常的STEMI患者，通常考虑为冠脉痉挛所致，而吸烟是冠脉痉挛的主要危险因素。当冠脉痉挛等因素解除后，冠脉再通时间缩短，心肌坏死面积大大缩小，心功能得到改善。在发生心肌梗死的患者中, FT3与冠脉严重程度及预后存在一定的关系。