陈 卓 权海善

（延边大学护理学院，吉林 延吉 133000）

在临床上，拟手术患者术前普遍存在不同程度的焦虑情绪，而伴随焦虑的一系列心理及躯体反应将不利于手术的顺利实施及术后康复[1]。认知-行为疗法(Cognitive Behavior Therapy,CBT)被广泛认为是缓解焦虑最有效的心理疗法之一[2]。CBT是一组短期心理治疗方法，通过改变思维方式、信念或行为，从而纠正不良观念、情绪和行为[3]。本文旨在回顾几种常用认知-行为疗法，为术前患者缓解焦虑提供参考。

1 相关概念

1.1 术前焦虑

指在术前情境中产生的情绪反应,表现为紧张、不安、忧虑或恐惧，如常担忧自身能否承受手术、术中是否出现剧烈疼痛或意外等[4]。严重焦虑会导致体内儿茶酚胺、肾上腺皮质及糖皮质激素分泌增加，延缓伤口愈合，降低机体免疫力而影响术后恢复[5-8]。

1.2 认知-行为疗法

1.2.1 认知疗法

指帮助患者改变认知中的非理性成分,调整错误或扭曲的思维和信念,摆脱消极观念,接受新而合理的思维和信念,消除不良情绪反应及不适应行为，常用策略有认知重建[9-10]。认知疗法的理论基础是ABC理论和理性情绪疗法，由代表人物 Albert Ellis提出[10]。

在ABC理论中，A表示诱发事件，B表示个体对诱发事件的看法，C表示个体对诱发事件的情绪和行为反应。该理论认为,事件A是C的间接原因，而B则是直接原因，即合理的信念会触发适应的情绪和行为反应,不合理的信念则引发不适应的情绪和行为反应。通过改变个体的不合理认知，可以纠正其不合理的情绪与行为[11]。

理性情绪疗法认为[12-13]，人们的情绪和行为是由人的思维和信念引起，不合理的信念会使其陷入情绪失调状态，即极端思维和非理性情绪行为。如，以偏概全（也称“全或无”型极端思维）。该疗法的本质是改变患者的不合理思维方式和信念，用理性信念取代非理性信念，以消除情绪障碍和不合理的行为。

1.2.2 行为疗法

该疗法认为，行为是通过学习获得的，并且可通过一些操作方法改变或替代原有的不良行为[14]，其主要机理是帮助患者形成合理的思维方式与信念，建立起应激事件与合理情绪、行为之间的条件反射，并通过反复练习来巩固这一良性反射[15-16]。常用方法包括松弛疗法和作业法。

行为疗法的理论基础是操作反射学习理论，即通过正强化、负强化、正惩罚、负惩罚等方法达到治疗目标[17-18]，该理论最初应用于治疗精神疾病患者。

1.2.3 认知-行为疗法（CBT）

CBT是认知疗法和行为疗法的结合，起源于20世纪 50至 60年代[10]。该理论认为,认知决定了个体的行为,而行为对认知产生反作用。认知与行为的相互作用可表现为消极的一面,即不合理的认知引发不恰当的情绪及行为反应，同时,后者又对前者起到强化作用，进而形成恶性循环。该疗法是通过矫正技术,改变患者的不合理认知,并在认知与适应性情绪、行为之间建立联系，使二者之间形成良性条件反射，最终达到改善个体不良情绪和行为的目的。

国外多项研究[19-20]证明，运用CBT可改变个体不合理的认知模式，帮助患者充分调动自身主动性，促进个体良性情绪与合理行为反应。

2 认知-行为疗法在缓解临床患者术前焦虑的应用

2.1 认知重建

该疗法侧重于纠正患者的不合理思维、信念及态度，并重建信念系统。实施时，首先，帮助患者分析产生错误认知的原因[21]，如患者过多关注手术可能带来的疼痛，认为自身无法承受；对未知的、可能带来危险和伤害的行为产生过度的担忧、恐惧、焦虑[22]；对术后伤口的恢复情况担忧等。让患者明确，其过于关注手术可能带来的不良后果而夸大了手术的消极结果，即对手术的认知产生误解和偏差。认知理论认为，这是一种 “全或无”的认知偏差类型，即事物若存在危险性，那么便认定危险一定会发生，夸大事件的危险性，导致患者在术前对手术产生恐惧、焦虑情绪。

实施认知重建时，医务人员应向术前患者详细解释，产生焦虑是由于不合理的认知导致的，即夸大手术过程中的躯体痛觉体验及危险性，需耐心说明手术导致的不良后果（如危险性）是小概率事件，远没有想象中那么夸张；介绍手术医生具有丰富的临床实践经验和很强的专业能力，会竭尽全力减少疼痛、降低危险性；并且主治医师亲自向患者解释手术原理、流程及目的，使患者了解更多手术相关内容，建立对 “手术”这一事件的正确认知，从而避免不了解未知事件（手术）而引发的担忧、恐惧及焦虑。

陶芸[23]运用认知-行为疗法，对75名胆囊切除术前患者进行了为期两天的干预。干预内容包括认知和行为操作技术，并且在干预前后均使用焦虑自评量表（SAS）测量实验组和对照组的焦虑水平。结果显示，干预后，实验组的焦虑水平明显低于干预前，同时明显低于对照组。表明该疗法有效降低患者的术前焦虑。

2.2 放松行为疗法

实施该疗法时，先向患者解释放松疗法是一种能有效降低躯体紧张的行为疗法，并提供安静、不受干扰的环境，让患者取舒适卧位。指导患者排除杂念、专注于身体的放松，听指导语进行放松。指导者通过肌肉紧张-放松的方式，让患者同时紧握双拳、耸肩、紧咬牙关，再同时放松并重复两次，使患者感受到身体紧张和放松的感觉和状态。之后，指导患者进行渐进式肌肉放松法，即将上肢、面部、背部、腹部、下肢至足部的肌肉依次收缩，收缩保持8至10秒,然后放松 10至15秒，重复该过程，每次训练需进行4-6组。研究表明[24]，放松训练可以有效缓解因手术引起的焦虑。

渐进式肌肉放松结束后，引导患者进行呼吸放松与想象放松法，以进一步维持躯体放松状态。呼吸放松法，即引导患者进行腹式呼吸，在呼吸期间感受腹部的起伏，并从浅呼吸转变为深呼吸，同时闭眼，想象自然景观或能使自身平静的场景，感受身体的放松。还可在训练期间播放优美的轻音乐，协助放松训练。

董海燕[25]等对50例甲状腺术前患者，运用放松行为疗法发现，实验组的焦虑水平（SAS评分）明显低于对照组，证明放松行为疗法可以有效缓解术前焦虑。余明仙[26]等将100例腹腔镜胆囊切除术前患者，随机分为53例实验组和47例对照组，由专业心理咨询师对实验组进行认知重建、放松训练等认知-行为疗法干预，对照组则采用常规护理，干预后，采用焦虑自评量表（SAS）测评发现实验组的术前焦虑水平明显低于对照组。乐凌等[27]运用认知-行为疗法对60例老年术前患者进行干预，其中实验组和对照组各30例，对实验组的老年人在常规护理的基础上进行认知重建、放松疗法等干预，结果证明认知-行为疗法对减轻老年患者术前焦虑效果显著。

2.3 积极行为的正强化——鼓励法

基于经典条件反射和操作性条件反射原理，该疗法注重对患者的积极行为给予支持和鼓励，以利于正向行为的强化[10]。

训练时，需要患者及家人的配合，当患者感到紧张时，及时采用放松行为疗法使之平静、放松，努力克服焦虑、紧张感，此时家人应给予认可，将对克服焦虑心理起到正强化引导作用。家属需在患者紧张焦虑时，积极进行引导，使其对 “焦虑”产生负强化的消极印象，即克服焦虑心理是正确的，出现焦虑心理和反应是不正确的，最终形成良性条件反射。有学者认为[28]，家属的支持与配合，有利于缓解手术患者的焦虑情绪。

2.4 脱敏疗法

该疗法[28-29]的基本原理为，手术是引起焦虑或恐惧的刺激源,当患者处于放松状态时，刺激源会重复多次暴露，降低刺激源引发的敏感性，最终患者不再感到焦虑和恐惧。可以采用想象脱敏疗法和实地脱敏疗法结合的方式。

想象脱敏疗法，即让患者保持放松状态，想象自身处于术前情境中，并充分发挥主观能动性而努力克服恐惧与焦虑感，同时，通过反复想象与练习，不断降低对刺激源（手术）的敏感性，最终在模拟手术情境中达到脱敏效果。

实地脱敏疗法，即把患者置于手术室等与手术有关的场景中，实地体验及想象处在术前情景中的状态，还可在手术室外观察其他成功完成手术的患者，使其了解“手术”并没有想象中那么可怕，从而逐渐降低对“手术”的敏感度，消除恐惧和焦虑。 边旭[30]等人将100例术前患者，随机分成实验组和对照组各50例，采用想象脱敏法等系统脱敏法对实验组的患者进行干预，结果发现，系统脱敏疗法可以有效缓解患者的焦虑情绪。

实施认知-行为疗法时，可配合采用布置作业、学习笔记等方式，加强与巩固学习内容。例如，在放松训练时，于术前10日开始，每天自行完成两次。同时，教会患者评估和记录自身情绪与心理活动，并随时进行自我监测，如评估到消极情绪，立即运用认知-行为疗法进行自我开导与纠正。

同时，鼓励患者向他人学习，引导患者与术后康复良好的患者沟通学习。有学者认为[31]，通过与恢复良好的患者进行交流，有利于良好心态的培养。

3 小结

认知-行为疗法能够有效缓解临床术前患者的焦虑。但是，对于相同疾病的患者，采用相同疗法时，各学者[3、16、32]选择的干预周期及频率不一致，且未发现针对干预效果进行比较的研究，期待研制标准的干预模式，以便参考。