杨秀芳，范鸣燕，尹育红

（上海市浦东新区人民医院，上海 201299）

延续性护理干预是整体护理的一部分，能够使患者在出院后得到持续的卫生保健[1]，促进疾病康复，减少因病情恶化出现再住院的需求[2]。有研究表明，对心衰患者进行院外的健康教育和随访能提高其生活质量[3]。因此，对出院患者进行延续性护理是非常重要和必要的。本文为50例慢性心力衰竭患者提供延续性优质护理，取得一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月～2017年6月心内科住院慢性心衰患者50例为研究对象，其中男22例，女28例，平均年龄68.17±6.40岁。文化程度：大专以上5人；初中及高中27人；小学18人。职业：农民18人；非农民32人。基础疾病：冠心病28例；高血压14例；心脏瓣膜病4例；扩张型心肌病1例，肺心病3例。第一次住院19人；第二次住院11人，第三次住院10人，第四次住院9人。患者纳入标准：①年龄≤80岁，②小学及以上文化程度；③患者临床确诊为心力衰竭，诊断符合纽约心脏病学会[4]（NYHA）Ⅱ～Ⅳ级。④意识清楚，知情同意，能正常交流。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

采用自行设计的一般资料调查问卷和引用心力衰竭患者自我管理量表[5]，①一般资料，包括患者的姓名、年龄、性别、文化程度、联系电话、住址、病程、职业、体重、心功能、第几次入院、基础疾病等。②心力衰竭患者自我管理量表，可分为症状管理（条款14～17）、药物管理（条款1～5）、饮食管理（条款6～8）、心理和社会适应的管理（条款9～13）四部分。每个条款的问题评分为1～4分，总分80分（条款16有3个问题，条款17有2个问题，共20个问题），分数越高，自我管理能力越高。测得内容效度系数0.98，问卷的信度测定Cronbach’s α为0.78。

1.2.2 方法

1.2.2.1 建立延续性护理小组

小组成员选自心内科的1名副主任医师，1名医师，2名主管护师和2名护师。医师主要负责治疗方案的调整，主管护师负责制定延续性护理方案，同时监督延续性护理措施的实施。护师对患者进行院内院外的数据收集及电话随访等。

1.2.2.2 延续性护理方案的制定

通过查阅文献，咨询心内科专家，结合对患者调查问卷的结果，制定了心衰患者延续性护理方案，编制了图文并茂的心衰患者自我管理手册以及心衰自我管理PPT。

1.2.2.3 延续性方案的实施

①在患者出院前一天，让小组成员为患者建立健康信息档案，收集相关资料，评估患者的病情及自我管理知识。并根据患者的实际情况，对患者及家属进行出院宣教，包括：将不良生活习惯的危害告知患者，嘱其出院后遵医嘱按时按量服药；饮食宜清淡易消化，戒烟酒；合理运动，避免重劳力活；家庭氧疗方法、保持积极、舒缓的心态等。②告知患者出院自我护理方法，如每天测体重、尿量并记录、发病如何应急等，并叮嘱家属予以督促。发放心衰自我管理手册及PPT，便于回去巩固学习，做好对疾病的自我管理。告知联系电话，可随时来电咨询。③出院随访，随访时间安排，出院后1月内一周进行一次，之后每月一次，连续6个月。每次随访时间在10～20分钟。随访内容：（1）心衰的症状与体征，评估患者是否有呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血、水肿、体重明显增加等情况，指导患者进行自我监测症状的变化，出现不适时应及时到医院就诊。（2）药物护理干预，评估患者用药情况，是否按时按量服药，是否出现药物不良反应等。如出现洋地黄毒性反应（恶心呕吐、头晕头痛、黄视绿视等视觉改变），应停药及时就医。向患者解释药物长期持续使用的必要性及用药的注意事项，（3）心理护理干预，与患者及家属进行有效交流沟通，了解患者的心理状态，并予以相应的干预措施，消除不良情绪，同时嘱家属予以理解、关怀，使患者以积极的态度参与到疾病的康复中来。（4）健康行为，评估患者的饮食、睡眠、康复运动、服药依从性等情况，对表现好的予以表扬，对依从性不好的患者予以教育指导。（5）自我护理技术指导，指导患者家庭氧疗的方法及注意事项、如何进行疾病的自我护理、检测等，指导患者学习心衰自我管理宣传册的知识，通过提高自己对疾病的自我管理，减少发病。

1.3 观察指标

自我管理能力评价，根据出院前及出院后1个月和6个月电话随访和问卷调查的结果，分析比较延续性护理干预前后的自我管理得分。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 延续性护理干预前后的自我管理能力情况（见表1）

表1 延续性护理干预前后自我管理能力比较（±s）

表1 延续性护理干预前后自我管理能力比较（±s）

注：P＜0.017

内容 基线 随访1月 随访6月症状管理 13.54±2.43 16.28±1.95 17.76±6.02药物管理 12.58±2.64 14.48±1.39 14.41±2.20饮食管理 7.00±1.44 7.48±1.15 8.20±1.00心理和社会适应的管理 10.46±1.89 11.06±1.54 12.13±1.73

2.2 出院后再次住院及病死率情况

在被随访的50例患者中，32人病情基本稳定，17人因心衰急性发作再住院，1人因急性心衰、呼吸衰竭死亡。

3 讨 论

慢性心力衰竭是一个慢性及反复发作的过程，对患者的治疗及护理也需是一个长期持续不间断的过程。很多患者因治疗依从性差，生活习惯不健康，随着出院时间的延长，自我护理能力逐渐下降，导致心衰的反复发作，心功能下降，影响生活质量。常规护理干预注重于住院期间的护理，当患者出院后没有及时取得有效地护理支持，进而不利于患者的康复，因此，出院后予以心衰患者延续性护理，进行有效地护理干预措施具有重要意义。

本研究结果显示，延续性护理可使护理服务和信息从住院期间到出院后得到延续，出院后通过电话随访，了解患者的病情恢复情况、治疗依从性、社会适应及饮食生活习惯等，对于出现的不良行为及时予以有效指导，并强化患者对心力衰竭知识的学习与认知，同时帮助患者及家属在漫长的疾病康复过程中，树立战胜疾病的信心，充分发挥主观能动性，提高患者的自我管理能力，预防心衰的再次发作，减少其再住院率。

综上所述，在心力衰竭患者中实施延续性护理，可提高患者及家属的自我护理能力，有利于健康行为的建立与推广，减少心力衰竭的发病率，有效的改善生活质量，值得在临床推广和应用。

[1]尚刘文心,沈美芳,等.慢性心力衰竭患者症状管理自我效能及其影响因素的调查研究[J].中华护理杂志,2014,6(49):674～679.

[2]殷 洁,张丽莉,等.延续性护理干预对慢性心力衰竭患者生活质量的影响 [J].中国循证心血管医学杂志,2012,12(6):568～569.

[3]张川林,张泽菊,等.延续性护理干预对慢性心力衰竭患者生活质量影响的Meta分析[J].中国实用护理杂志,2015,1(3):183～186.

[4]葛均波,徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:163.