陈晨，王夏芹，崔宁,彭俊夫，韩永生，褚俊

[1.安徽医科大学第四附属医院,a心血管内科,b科研部,合肥230041；2.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)，a 急诊内科,b 心血管内科]

·临床研究·

感染性心内膜炎130例临床分析

陈晨1a，王夏芹1a，崔宁1b,彭俊夫2a，韩永生2a，褚俊2b

[1.安徽医科大学第四附属医院,a心血管内科,b科研部,合肥230041；2.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)，a 急诊内科,b 心血管内科]

[摘要]目的分析感染性心内膜炎的临床特点、病原菌和耐药性。方法收集近10年来130例感染性心内膜炎患者的临床资料，分析其临床特点、致病微生物、受累瓣膜，及院内及近期死亡率与内生肌酐清除率估计值的关系。结果130例患者年龄(38.6±17.2)岁；分离菌株中链球菌(20.8%)、葡萄球菌(14.6%)最常见；以发热和心脏杂音为主要表现，并发心功能不全和脑梗死最多见；患者的死亡率和肾功能状况有明显相关性。结论感染性心内膜炎致病菌株多样化、耐药菌增多，内生肌酐清除率的检测对IE的死亡率是一个很好的预测因子。

[关键词]心内膜炎,细菌性；机会致病菌感染；抗药性

感染性心内膜炎(IE)是一种对人体危害极大的炎症性疾病，病死率和致残率达20%左右[1-3]。随着社会老年化、医疗水平的提高，其流行病学、临床特征均发生了显著变化。本案调阅近10年来130例IE资料，结合文献分析IE的变化特点，以提高早期诊治率和评价预后。

1 资料和方法

1.1 一般资料 应用改良的Duke标准[4]选取安徽医科大学第四附属医院、安徽省立医院2006年10月至2016年10月收治的IE病例。

1.2 方法 回顾性分析IE的临床特点、致病微生物、受累瓣膜及院内和近期死亡率与内生肌酐清除率估计值(EECC)的关系。近期死亡率是通过对放弃治疗或自动出院进行电话追访，在出院后1月内因感染性心内膜炎并发症死亡[5]。

2 结果

2.1 一般情况 共收集130例IE患者资料，年龄(38.6±17.2)岁；死亡9例，病死率6.99%。有127例社区获得性IE，3例医疗相关性IE；基础病因以风湿性瓣膜病最常见，其次为先天性心脏病；心脏受累部位以左房室瓣最常见，其次为主动脉瓣。左心IE中男性患者更常见，多见于社区获得性、有基础瓣膜病者；右心IE常见于先天性心脏病。

2.2 分离菌株种类 病原菌分类见表1。细菌耐药见表2。其中：链球菌(20.8%)、葡萄球菌(14.6%)最常见。链球菌对红霉素、左氧氟沙星耐药明显，分别为51.8%、25.9% 。金黄色葡萄球菌对四环素耐药率为22.7%。

表1 感染性心内膜炎130例病原菌分布构成比

表2 感染性心内膜炎130例革兰阳性球菌耐药情况(例)

2.3 临床表现 发热(98.5%)、心脏杂音(70%)为主要表现。贫血(76.2%)、脾肿大(26.9%)，皮肤黏膜损害很少见(2.3%)。并发心功能不全(40.8%)、脑栓塞26例，均见于左心IE；肺栓塞1例，仅见右心IE患者。

2.4 经胸超声心动图表现 115例(88.5%)发现赘生物。最常累及左心系统(主动脉瓣51例，左房室瓣41例)。右心系统(右房室瓣10例，肺动脉瓣6例)，联合瓣膜7例，左室假腱索3例，心内膜2例，右心室壁、右室流出道、室间隔膜部、右冠状动脉瘤壁各1例。赘生物同时侵犯≥2个部位的有7例，其中：主动脉瓣+左房室瓣(5例)，主动脉瓣+右房室瓣(2例)。70例血培养阴性患者(100%)均有赘生物形成。

2.5 治疗效果 96例好转出院(好转率为73.8%)，院内死亡9例(6.9%)，25例放弃治疗。接受内科药物治疗121例，好转102例(84.3%)，死亡8例(6.7%)。外科手术治疗9例，8例(88.9%)好转，1例(11.1%)死亡。

2.6 院内及近期死亡率与EECC的关系 所有患者均在入院时称体质量，入院后第2天空腹查血清肌酐。通过计算内生肌酐清除率的估计值(EECC)的方法来估算患者的肾小球滤过率，通过以下公式计算：男性，EECC={[179.89-(1.248×年龄)]×体质量(kg)}/肌酐(μmol/L)；女性，EECC={[154.24- (1.081×年龄)]×体质量(kg)}/肌酐(μmol/L)。

如此共分为四个EECC组：(1)EECC 1组EECC>90 mL/min(n=67);(2)EECR 2组EECC在60～90 mL/min(n=31);(3)EECR 3组EECC在30～60 mL/min(n=26);(4)EECR 4组EECR<30 mL/min(n=6)。其重点结果是：患者的死亡率和肾功能状况有明显关联。肾功能愈好的组(如EECC1组)死亡率最低(17.9%)，而肾功能最差组(如EECC 4组)死亡率最高(83.3%)。

3 讨论

本研究IE的住院构成比与近年来国内外报道存在差异[6-7]，尤其高危因素，仍多见风湿性心脏瓣膜病。但医疗相关性IE呈明显上升趋势，可能与器械治疗广泛应用、心血管腔内介入治疗有关。

病原菌中，草绿色链球菌为主，有别于欧美等国家以金黄色葡萄球菌最多见[8-10]。金黄色葡萄球菌仍是无法回避问题，其多耐药菌、多耐药性是造成预后不佳和死亡的主要原因。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性(MRCNS)感染共3株，无万古霉素耐药，分析发现在疾病早期即应用万古霉素治疗较后期应用者可减少外科手术治疗机会。因此对革兰阳性球菌IE不应再首选青霉素类抗生素，而万古霉素可作为早期治疗的首选。近年来利奈唑胺显示其不错疗效[11]，尤其对于肾功能不全者。肠球菌感染逐年增加，文献提示更多见老年、糖尿病、血液透析等医疗相关性IE患者[12]。对肠球菌IE可首选阿莫西林静脉应用。近年来真菌IE的发病率呈升高趋势，文献报道多以念珠菌感染为主[8]，可能与广谱抗菌药物及免疫抑制剂广泛使用有关。

血培养阴性率达53.8%，与国内外报道[13-14]基本一致。影响因素包括送检前抗生素应用、特殊病原体感染未检出、标本质量不符合要求等。有研究报道，其与血培养阳性患者在临床表现及病死率之间无相关性[15]。本组资料70例血培养阴性中均有赘生物形成，说明超声心动图检查明显提高了IE的检出率[16]。只有1例年轻女性患者，6年前因IE行右房室瓣、肺动脉瓣置换术，入院后血培养及超声心动图均无阳性发现，考虑可能瓣膜钙化影响赘生物检测，行食管超声可能会增加检出率。所以对不明原因发热、血培养阴性或症状不典型高度怀疑IE者，应尽早完善超声心动图检查[17-19]。2015年欧洲心脏病学会科学年会指南推荐可应用心脏CT进一步明确瓣周病灶，对于人工瓣膜型IE必要时可完善PET-CT协助诊断[20]。

血清尿素氮和肌酐的测量仅仅是对肾功能的粗略估计,因此需要一个更为精确且简便无创的指标来反映肾功能的情况，从而对IE的预后作出评估。本研究增加了患者入院后内生肌酐清除率的检测，发现其对IE的死亡率具有预测性，对EECC的检测可以筛选出高死亡率的患者。

如上所述，IE的病原体致病菌株多样化、耐药菌增多，肠球菌、真菌、革兰阴性杆菌的比例逐渐上升，仍以草绿色链球菌属最常见。超声心动图对血培养阴性赘生物敏感性较高。对于IE死亡率，内生肌酐清除率是一个很好的预测因子。

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Clinicalanalysison130caseswithinfectiveendocarditis

ChenChen*，WangXiaqin,CuiNing,PengJunfu,HanYongsheng，ChuJun

(*DepartmentofCardiology，theFourthAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230041,China)

Corresponding author：ChuJun，Email：13505516189@163.com

[Abstract]ObjectiveTo analyze the clinical characteristics，pathogenic bacteria and their resistances of infective endocarditis (IE).MethodsOne hundred and thirty cases of infective endocarditis were collected.The clinical features，pathogenic microorganism，involvement valves，and the relationship between in-hospital,recent mortality rates and glomerular filtration rate were analyzed retrospectively.ResultsThe average age was (38.6±17.2) years old.Streptococcus and staphylococcus were the most common pathogenic bacteria.Main clinical manifestations included fever and heart murmur.and the cardiac dysfunction and cerebral infarction concomitant with infective endocarditis were the most common.There was a significant correlation between the mortality and endogenous creatinine clearnce rate.ConclusionThe pathogenic microgranismsiu patient with IE are diversity and have increased resistance to antibasterial drug,endogenous creatinine clearance is a good predictor for the mortality rate of IE.

[Keywords]Endocarditis,bacterial；Opportunistic infections；Drug resistance

中图分类号：R542.41

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.029

基金项目：安徽省自然科学基金资助(1408085MH173)

作者简介：陈晨，主治医师，Email：794518657@qq.com

通信作者：褚俊，主任医师，硕士生导师，Email：13505516189@163.com

2017-09-17)