程昭栋,杨体霞,周利民,张军,王三刚,李峰

(安徽滁州市第一人民医院心血管内科,239000)

·论著·

糖化血红蛋白水平对急性ST段抬高型心肌梗死患者住院期间及近期预后的影响

程昭栋,杨体霞,周利民,张军,王三刚,李峰

(安徽滁州市第一人民医院心血管内科,239000)

[摘要]目的评价糖化血红蛋白(HbA1c)水平对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院期间及出院30 d左心室射血分数(LVEF)的影响。方法选取诊断为STEMI的患者121例作为研究对象，所有研究对象均行冠状动脉造影检查，根据HbA1c水平分为HbA1c升高组(51例)和HbA1c正常组(70例)。测量HbA1c水平，记录患者冠状动脉造影结果、肌钙蛋白峰值、B型钠尿肽(BNP)峰值、住院期间主要心血管不良事件(MACE)、住院时间及出院30 d后的LVEF，对比两组以上各指标的情况，分析糖化血红蛋白HbA1c水平对STEMI患者住院期间及近期预后的影响。结果HbA1c升高组在双支或三支病变的发生率较HbA1c正常组高，差异有统计学意义(P<0.05)；HbA1c正常组中局限性狭窄发生率[32例(45.7%)]较HbA1c升高组[6例(11.8%)]高，差异有统计学意义(χ2=15.786，P<0.001)，而弥漫性狭窄在HbA1c升高组更为常见，差异有统计学意义(P<0.05)。两组B型钠尿肽(BNP)峰值和出院30天LVEF相比，差异有统计学意义(均P<0.05)。HbA1c升高组住院时间长于HbA1c正常组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者住院期间肌钙蛋白峰值和MACE的发生率差异无统计学意义(均P>0.05)。结论HbA1c水平升高是导致STEMI患者发生复杂冠状动脉病变的重要因素，并可以导致患者心功能恶化，延长患者住院时间，进而影响近期预后。

[关键词]心肌梗死；糖化血红蛋白；预后

急性心肌梗死(AMI)是临床上常见的危重症，主要是指持续性的严重心肌缺血导致机体出现心肌局部发生急性坏死，而急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)是AMI中最重要的类型。糖代谢状态是预测冠心病预后的重要指标，糖化血红蛋白(HbA1c)反映最近2～3个月的平均血糖水平，被称为是反映高血糖对心血管造成损害的“金标准”。研究显示，在糖尿病患者或一般人群中，HbA1c均可预测心血管风险，糖尿病患者HbA1c升高1%则增加10%～20%心血管风险[1]。目前有关STEMI患者入院HbA1c水平和预后的关系仍存在争议，本研究旨在进一步探讨 HbA1c对STEMI患者住院期间及近期预后的影响。

1 对象与方法

1.1 纳入及排除标准 将2013年6月至2016年11月入住我院心血管内科的121例诊断为STEMI行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者作为研究对象，术前均经患者及其家属知情同意，研究方案经本院伦理委员会批准。所有纳入病例符合STEMI的诊断标准[2]。排除标准：(1)急、慢性呼吸系统疾病，肝、肾感染，血液系统疾病，自身免疫性疾病，恶性肿瘤；(2)冠状动脉炎、冠脉支架植入病史、扩张型心肌病、风湿性心脏病和瓣膜病变患者，纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅳ级；(3)近期行手术及有外伤患者；(4)碘剂过敏患者；(5)精神病史患者；(6)其他不适合参加实验的患者。

患者在入院后行HbA1c检测，根据HbA1c水平分为HbA1c正常组(70例)和HbA1c升高组(51例)，HbA1c正常组男性44例，女性26例，年龄范围40～87岁，年龄(65.8±10.2)岁，HbA1c升高组男性35例，女性16例，年龄范围42～88岁，年龄(67.1±9.8)岁。两组在年龄及性别方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者均接受了冠状动脉造影术，应用西门子数字化心血管造影系统(型号为Aritis Zee)，Judkins法经桡动脉行冠状动脉血管造影，左冠状动脉6个体位，右冠状动脉4个体位进行造影。冠状动脉狭窄的判定方法依据Proudilit法，根据造影结果，对于左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉及其重要分支中至少1支冠状动脉狭窄≥50%为判断冠脉狭窄标准。统计两组冠状动脉狭窄的结果，二级及以上狭窄即可记入病例数；分别统计两组中的单支病变、双支病变及三支病变病例数，最后对比两组在局限性狭窄(狭窄长度小于10 mm)、管状狭窄(狭窄长度10～20 mm)及弥漫性狭窄(狭窄长度大于20 mm)的病例数，如同一患者同时合并有2种及以上形态的病变，计入较长病变形态组。

HbA1c检测：静脉抽取患者全血，EDTA抗凝，采血量至少为2 mL，使用美国糖化血红蛋白分析仪，24 h内进行样本检测。

1.3 观察指标 详细记录两组患者的年龄、性别，既往有无吸烟史、高血压、糖尿病病史以及血脂代谢异常病史。入院后检测血糖、肾功能、电解质、肌钙蛋白I(cTnI)峰值(每4～6小时测定1次至发病后24 h，之后每日测定1次至恢复正常)；B型钠尿肽(BNP)峰值(入院24 h内检测，之后每隔3天测定1次，至少3次，直至数值较前一次下降≥30%，取最大值)；记录两组患者住院时间及住院期间主要心血管不良事件(MACE),后者主要包括再次心肌梗死、心源性休克和死亡。于出院后30 d随访时用超声心动图检测LVEF。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0软件分析数据，正态分布的计量资料采用t检验，非正态分布的计量资料采用Mann-Whitney U检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较 除外在糖尿病病史方面的差异有统计学意义(P<0.05)，两组在吸烟史、年龄、性别、高血压史、高三酰甘油及高胆固醇血症比较上差异无统计学意义(P>0.05)；另外因为患者就诊时间的不同，两组中均有相当一部分患者入院时已经超过急诊PCI的时间，两组入院后行急诊PCI的患者数量相比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组单支病变、双支病变及三支病变的比较 在单支冠脉狭窄的比较上，HbA1c正常组高于HbA1c升高组，差异有统计学意义(P<0.05)。在双支及三支冠脉狭窄的比较上，HbA1c升高组高于HbA1c正常组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.3 两组在冠状动脉狭窄形态学方面的比较 在局限性狭窄病例数的比较上，HbA1c正常组比HbA1c升高组高，差异有统计学意义(P<0.05)，在管状狭窄病例数的比较上，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，而在弥漫性狭窄病例数的比较上，HbA1c升高组较HbA1c正常组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组各种病变情况比较[例(%)]

2.4 两组在肌钙蛋白峰值、BNP峰值、住院期间MACE的发生、住院时间及出院30 d LVEF的情况比较 两组患者在肌钙蛋白峰值、住院期间MACE的比较,差异无统计学意义(P>0.05)；但是在代表患者心功能的指标上，HbA1c正常组住院期间BNP峰值较HbA1c升高组低，差异有统计学意义(P<0.05)；HbA1c升高组LVEF在出院30 d较HbA1c正常组低，差异有统计学意义(P<0.05)。HbA1c升高组较正常组住院时间延长，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2，3。

3 讨论

HbA1c 水平的监测能反映出过去2～3个月的血糖水平，得到的血糖浓度评估值更为准确、稳定和具有时效性[3]。研究显示，HbA1c水平与急性心肌梗死短期死亡率有较大关系[4-6]。文献报道糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病患者发生心血管疾病风险是一般人群的2～4倍，合并糖代谢异常的冠心病患者远期生存率显著降低[7]。

本研究比较了糖化血红蛋白正常组与升高组急性ST段抬高型心肌梗死患者的近期预后情况及住院期间相关指标，通过课题组研究发现，糖化血红蛋白升高组发生多支病变的患者较糖化血红蛋白正常组多(P<0.05)，这与国内相关研究[8-10]得出的结论相同；而且管状狭窄及弥漫性狭窄的患者也较糖化血红蛋白正常组多(P<0.05)，这可能与HbA1c水平持续升高，患者长期处于高血糖状态，导致冠状动脉系统血管内皮的损伤有关，进而引起多支甚至整套冠状动脉发生不同程度的病变。持续高血糖状态可导致血管内皮细胞功能障碍，刺激内皮细胞和血管平滑肌增生，使血管发生狭窄，并引起凝血机制异常[11]。

表2 两组患者在肌钙蛋白峰值、住院期间MACE的发生、住院时间及出院30 d LVEF的情况

注：cTnI为肌钙蛋白I，LVEF为左心室射血分数，MACE为主要心血管不良事件；a出院30 d随访LVEF及住院时间的计算，两组患者均已经排除住院期间死亡病例

表3 两组患者BNP峰值比较(ng/L)

注：BNP为B型钠尿肽

本研究结果显示，两组住院期间心肌损伤标志物肌钙蛋白峰值的比较，未能显示出明显差异，比较两组患者住院期间的BNP峰值，糖化血红蛋白升高组BNP峰值较糖化血红蛋白正常组明显升高(P<0.05),这与患者存在多支病变、弥漫型病变相关，提示糖化血红蛋白升高组患者住院期间心功能较差，出院30 d后，患者来院随访时心脏超声显示糖化血红蛋白升高组LVEF较糖化血红蛋白正常组低(P<0.05)，以上结果与国内相关研究[12-13]结果相似。本研究结果显示糖化血红蛋白升高组住院时间较长(P<0.05)。本研究表明，血糖控制不佳的患者，心功能更差，住院期间易发生严重的心力衰竭、心源性休克等严重并发症，甚至导致死亡。本研究比较了两组住院期间MACE发生的差别，差异无统计学意义，与之前研究[14]结果不同，可能系样本量较小有关。综上所述，糖化血红蛋白作为长期糖代谢监测指标，是STEMI患者病情发展的重要影响因素，有一定临床指导意义,应重视HbA1c对判断STEMI 患者预后的作用,指导糖尿病患者控制血糖水平,改善临床预后。

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Influenceofglycosylatedhemoglobinlevelonin-hospitalandshort-termprognosisofpatientswithSTEMI

ChengZhaodong,YangTixia,ZhouLimin,ZhangJun,WangSangang,LiFeng

(DepartmenofCardiology,theFirstPeople′sHospitalofChuzhou,Chuzhou239000,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the influence of glycosylated hemoglobin (HbA1c) level on in-hospital and 30 days prognosis of patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI).Methods121cases of diagnosed STEMI by coronary angiography were divided into two groups according to the level of glycosylated hemoglobin:higher glycosylated hemoglobin group(n=51) and normal glycosylated hemoglobin group(n=70).Glycosylated hemoglobin level,coronary angiography,the peak of troponin concentration,the peak value of plasma brain natriuretic peptide(BNP)，main adverse cardiac events(MACE),hospitalization time and LVEF of 30 days post-discharge were measured and recorded.Influence of glycosylated hemoglobin level on in-hospital and short-term prognosis of patients with STEMI were analyzed according to the index above.ResultsHigher glycosylated hemoglobin group had significant higher incidence rate compared with the normal glycosylated hemoglobin group in the double branch lesions and three branch lesions in the patients with STEMI(P<0.05).Significant difference was found between normal glycosylated hemoglobin group and higher glycosylated hemoglobin group in the incidence of localized stenosis(P<0.05).Higher glycosylated hemoglobin group was significantly higher than in normal glycosylated hemoglobin group in the incidence of diffused stenosis(P<0.05).Significant difference was found between normal glycosylated hemoglobin group and higher glycosylated hemoglobin group on the BNP peak and LVEF of 30 days(P<0.05).In comparison,the higher glycosylated hemoglobin group had longer hospital stay than normal glycosylated hemoglobin group(P<0.05).There were no significant difference between normal glycosylated hemoglobin group and higher glycosylated hemoglobin group in the peak of troponin concentration and MACE(P>0.05).ConclusionsElevated HbA1c level is an important factor leading to complex coronary artery lesions,and can lead to the deterioration of heart function with prolonged hospitalization time,thereby affecting the short-term prognosis in patients with STEMI.

[Keywords]Myocardial infarction;Glycosylated hemoglobin;Prognosis

中图分类号：R542.22

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.016

作者简介：程昭栋，主治医师，Email:chengzhaodong2007@126.com

2017-08-10)