荣荣,任安，胡立群,尹长森，张世阳，张梦媛

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)，a 老年医学科，b内分泌科，合肥 230001]

·论著·

高龄老人亚临床甲状腺功能减退对颈动脉易损斑块的影响

荣荣a,任安b，胡立群a,尹长森a，张世阳a，张梦媛a

[中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)，a 老年医学科，b内分泌科，合肥 230001]

[摘要]目的观察亚临床甲状腺功能减退(SCH，简称亚临床甲减)对高龄老人颈动脉易损斑块的影响。方法选取80岁以上的老年住院患者118例，其中甲状腺功能正常组78例，亚临床甲减组40例。超声评价颈动脉斑块性质，分析甲状腺功能正常组及亚临床甲减组易损斑块检出率及两组血脂、血糖、尿酸等生化指标，用logistic回归探讨高龄老人易损斑块形成的危险因素。结果亚临床甲减组易损斑块的检出率为52.5%，甲状腺功能正常组易损斑块的检出率为30.8%,亚临床甲减组易损斑块的检出率高于甲状腺功能正常组，差异有统计学意义(χ2=5.292,P=0.028)。logistic回归分析显示，亚临床甲减、总胆固醇增高与高龄老人易损斑块形成存在相关性(P<0.05)。结论亚临床甲减、总胆固醇水平增高可能影响高龄患者颈动脉易损斑块的形成，应关注高龄老人甲状腺功能及血脂控制。

[关键词]亚临床甲状腺功能减退；颈动脉；斑块，动脉粥样硬化；易损斑块

亚临床甲状腺功能减退(SCH,简称亚临床甲减)是一种常见的内分泌代谢性疾病,表现为血清中促甲状腺激素(TSH)升离而游离甲状腺素(FT4)正常。亚临床甲减对冠心病[1]、心力衰竭[2]、认知功能[3]、骨质疏松的影响[4]多有报道，在老年心脑血管疾病及代谢性疾病中的作用逐渐得到重视。亚临床甲减会引起低密度脂蛋白胆固醇升高、颈动脉内膜中层厚度增加、血管内皮功能异常，增加了心脑血管事件的发生，然而目前的观点认为对超过80岁的高龄患者可能不存在这样的风险[5-7]。易损斑块是指具有破裂倾向、易于发生血栓形成的危险斑块，易损斑块的破裂、血小板激活、血栓形成是缺血性卒中的重要发病机制[8]。众多关于易损斑块形成的危险因素的研究集中于血脂异常、炎性因子等[9]，高龄老人中亚临床甲减对颈动脉粥样硬化斑块的影响尚不完全明确。本研究以80岁以上高龄患者为对象，调查高龄患者亚临床甲减对颈动脉易损斑块的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月至2017年8月在我院老年医学科住院治疗80岁以上高龄患者118例，其中男94例，女24例；年龄80～96岁；符合研究标准的诊断亚临床甲减患者共40例，甲状腺功能正常者78例；研究对象普遍患有老年慢性疾病，且病情相对平稳。所有研究对象测定三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白A1(ApoA1)、载脂蛋白B(ApoB)、空腹血糖(FBG)、尿酸(UA)等指标，同时进行颈动脉彩色多普勒超声检查，判断有无颈动脉粥样硬化斑块以及斑块的性质。

1.2 诊断标准

1.2.1 亚临床甲减 甲状腺激素水平的正常范围：血清促甲状腺激素(TSH)0.35～4.94 mIU/L，血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)2.63～5.70 pmol/L，FT4 9.01～19.05 pmol/L。亚临床甲减：TSH升高，FT3、FT4正常。

1.2.2 斑块及易损斑块的超声诊断 颈动脉粥样硬化斑块定义为局限管壁回声突出管腔，其厚度≥1.3 mm[10]。按斑块特点分为低回声斑块、混合回声斑块和高回声斑块，本研究定义高回声斑块为稳定性斑块，即非易损斑块；低回声和混合回声斑块为不稳定性斑块，即易损斑块。同时存在易损斑块及稳定斑块亦定义为易损斑块。

1.2.3 排除标准 (1)严重肝肾功能不全者；(2)恶性肿瘤；(3)严重心功能不全；(4)服用激素药物者；(5)甲状腺手术史；(6)明确诊断甲状腺功能异常并予以药物治疗者。

2 结果

2.1 一般情况 原发性高血压86例(68.6%)，2型糖尿病33例(20.3%)，冠心病44例(37.2%)，均在接受规范化的治疗和管理，其中服用他汀类药物治疗的患者有55例(53.3%)。B超检出颈动脉粥样硬化斑块110例(93.2%)，其中B超定义易损斑块40例(33.9%)，稳定性斑块70例(59.3%)，无斑块者8例(6.8%)。亚临床甲减患者中，均为轻度亚临床甲减(TSH<10 mIU/L)，未发现重度亚临床甲减(TSH>10 mIU/L)。

2.2 亚临床甲减组和甲状腺功能正常组的临床资料对比 亚临床甲减组和甲状腺功能正常组的疾病构成比、他汀类药物的使用率差异无统计学意义(P>0.05)；易损斑块的检出率在亚临床甲减组高于甲状腺功能正常组，差异有统计学意义(P<0.05)；亚临床甲减和甲状腺功能正常者的临床指标进行对比分析，血脂各项、UA、FBG、年龄在亚甲减组和非亚甲减组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1，2。

表1 亚临床甲减组和甲状腺功能正常组一般定性资料对比[例(%)]

表2 亚临床甲减组和甲状腺功能正常组定量资料对比

注：FBG为空腹血糖，UA为尿酸，TC为总胆固醇，TG为三酰甘油，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，ApoA1为载脂蛋白A1，ApoB为载脂蛋白B

2.3 老年患者颈动脉易损斑块的危险因素分析 以是否存在超声诊断的颈动脉易损斑块为反应变量(定义易损斑块为1，非易损斑块为0)，以LDL-C、HDL-C、TC、TG、ApoA1、ApoB、UA、FBG、TSH值以及是否存在亚临床甲减(定义亚临床甲减为1，甲状腺功能正常为0)为自变量作单因素logistic回归，TC、TSH及亚临床甲减差异有统计学意义(P< 0.05)。进一步以是否存在超声评价的颈动脉易损斑块为反应变量，以TC、TSH及亚临床甲减为自变量进行多因素logistic回归，亚临床甲减及TC值进入方程，提示亚临床甲减(OR=4.039，P=0.044)及TC值(OR=3.768，P=0.037)是颈动脉易损斑块的危险因素，亚临床甲减的相关程度略高(见表3)。

表3 颈动脉易损斑块危险因素的多因素logistic回归分析结果

3 讨论

亚临床甲减患者可以没有相应临床症状，故亚甲减对代谢性疾病及心血管疾病的危害亦被忽视。亚临床甲减的发生随着年龄的增长呈逐渐增高趋势，老年人亚临床甲减的患病率为5.7%～20.0%[11]，亚临床甲减与诸多传统的心血管危险因素如高血脂、高血压、内皮功能紊乱、动脉僵硬度、同型半胱氨酸、C反应蛋白有关。当TSH大于10 IU/mL时，心血管危险明显增加，尤其对于年轻患者，TSH水平甚至是心血管疾病独立预测因子之一[12]。易损斑块的破损、血栓形成是缺血性脑血管病的重要发病机制，研究表明，亚临床甲减与颈动脉内膜中层厚度相关，从而加速了颈动脉粥样硬化的进展，并且亚甲减可能与颈动脉溃疡斑块的形成有关[13]。关于颈动脉斑块易损性与亚临床甲减的关系国内鲜有报道。高龄老人亚临床甲减的发病率较高，亚临床甲减是否影响高龄患者颈动脉易损斑块的形成，是本研究关注的问题。

本研究选80岁以上的高龄患者为研究对象，颈动脉粥样硬化斑块的检出率为93.8%，远高于报道[14]的其他年龄人群，可见高龄老人颈动脉粥样硬化斑块的存在是一种较为的普遍现象。而颈动脉易损斑块则可能与缺血性卒中相关，本研究中易损斑块的检出率在亚临床甲减组高于甲状腺功能正常组。多数研究结果显示亚临床甲减通过影响血脂代谢增加动脉粥样硬化的风险，亚临床甲减患者的颈动脉IMT较甲状腺功能正常组高[15-16]，TSH水平与IMT值密切相关，甚至左旋甲状腺素的治疗能逆转IMT的增高[17]，另一些与之相背的报道未发现TSH及FT4值与动脉粥样硬化危险因素相关，甲状腺激素的轻度变化不影响动脉硬化的进程[12]。有研究认为高龄老年TSH的升高有可能只是随年龄增长的生理现象，认为80岁以上老年人亚临床甲减与心血管风险的相关性消失[7]。本研究结果提示，高龄患者中，亚临床甲减组易损斑块的检出率高于甲状腺功能正常组，提示亚临床甲减与高龄患者颈动脉易损斑块的形成可能相关。虽然受到样本量及研究方法的局限性影响，然而亦从一定程度上间接反映了亚临床甲减仍可能增加高龄患者的心血管事件，须予以足够重视。

90%的临床甲减有高脂血症，但对亚临床甲减来说，其与血脂代谢的关系并无定论。本研究显示亚临床甲减组及甲状腺功能正常组的血脂各指标差异无统计学意义。本研究中血脂数据都是经过规范化治疗后的结果，两组间的血脂无差异有可能受调脂治疗的影响。一些研究认为，亚临床甲减可导致高尿酸血症的风险增加，在本研究中，亚临床甲减组与甲状腺功能正常组的尿酸水平亦差异无统计学意义。二甲双胍、阿托伐他汀、非氯沙坦、氨氯地平等在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，本研究中高血压患者居多，对上述药物有选择应用，可能对尿酸值有一定影响。

有关冠状动脉及颈动脉易损斑块形成原因被广泛研究，本研究以高龄患者为研究对象，探讨传统心血管危险因素及甲状腺功能对易损斑块形成的影响。本研究中多因素回归显示，亚临床甲减及总胆固醇是高龄患者颈动脉易损斑块的独立危险因素，目前尚不清楚颈动脉斑块易损性的确切机制，多数研究认为斑块内炎症是中心环节，同时亦有细胞凋亡、基质金属蛋白酶以及内皮细胞功能障碍的参与，亚临床甲减成为促进不稳定斑块形成的原因可能是参与了动脉粥样硬化斑块的炎性反应。总胆固醇有可能是是高龄患者易损斑块形成的危险因素。2013版ACC /AHA胆固醇降低成人动脉硬化心血管疾病风险指南未设定LDL-C控制的目标值，国内专家共识仍将LDL-C 作为治疗的首要目标,对ASVCD极高危人群控制在1.8 mmol/L，并且认为控制在2.0 mmol/L是可以接受的基础目标值，对TC并未提出目标值控制范围。本研究人群的LDL-C均值已接近极高危人群的目标值，但仍显示总胆固醇是易损斑块的危险因素。

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Effectofsubclinicalhypothyroidismonthevulnerablecarotidarteryplaqueintheadvanced-ages

RongRong*,RenAn,HuLiqun,YinChangsen,ZhangShiyang,ZhangMengyuan

(*DepartmentofGeriatrics，theFirstAffiliatedHospitalofUniversityofScienceandTechnologyofChina，Hefei230001,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of subclinical hypothyroidism(SCH) on the vulnerable carotid artery plaque in the advanced-ages .MethodsThis study was performed on 118 elderly patients with age over 80，including 78 cases with normal thyroid function and 40 cases with SCH.Characteristics of carotid plaque of these patients were evaluated by ultrasound.The detection rate of vulnerable carotid artery plaque and the level of blood glucose,lipid,uric acid of the two groups were compared.Logistic regression was used to analyze the risk factors of vulnerable carotid artery plaque.ResultsThe detection rate of vulnerable carotid artery plaque in SCH group was 52.5%,where as in normal thyroid function groupwas 30.8%.There was significantly difference between them(χ2=5.292,P=0.028).Logistic regression showed that the vulnerable carotid artery plaque was related to significantly subclinical hypothyroidism and total cholesterol in the advanced-ages (P< 0.05).ConclusionSubclinical hypothyroidism and the increase of total cholesterol are associated with vulnerable carotid artery plaque.Screening of thyroid function and the cotroll of lipid should be focused in the advanced-ages.

[Keywords]Subclinical hypothyroidism;Carotid artery;Plaque,atherosclerotic;Vulnerable plaque

中图分类号：R581.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.001

基金项目：安徽省年度科研计划项目(10021303013)

作者简介：荣荣，主治医师,Email:rr0612@126.com

2017-09-19)