陈晚华

（娄底市东方医院，湖南 娄底 417000）

针对前次刨宫产手术，在瘢痕处进行胚胎着床，在刨宫产手术以后，就容易产生子宫瘢痕妊娠，属于异位妊娠的病症之一，是一种致命性、罕见性的并发症。近年来，因刨宫产术对分娩孕妇的安全性更好，且刨宫产手术十分成熟，剖宫产率逐渐增加，超声技术也运用广泛，CSP发生也随之增加。由于CSP病例没有特异性，如果CSP病例得到及时治疗，等到阴道大出血时，就很难控制。严重时，例如胎盘植入或子宫切除，会导致孕妇彻底丧失生育功能，对生命造成严重威胁。所以，人们对生活质量日益提升，临床治疗也必须注重CSP，开展及时诊断，根据诊断结果，制定科学、合理的治疗计划，使妊娠得以主动终止，才是治疗该疾病和促进预后的关键。笔者选择本院2016年8月～2017年5月收治的14例瘢痕妊娠和2例稽留流产病例，对其资料进行回顾性研究与分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院在2016年8月～2017年5月收治的14例瘢痕妊娠和2例稽留流产患者的临床资料。患者年龄22～42岁，平均（31.6±5.9）岁；孕次2～5次；1次刨宫产者9例，2次刨宫产者6例，且均为子宫下段刨宫产术。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物保守治疗+宫腔镜下妊娠病灶清除术

方法：先口服米非司酮75mg，2次/d，连用2d，次日化疗药物MTX25～50mg，在B超监护下行孕囊内一次性注入，注药后24～48h内，行B超监护宫腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术。

具体操作：术前准备无菌械器先一个，准备一根一次性简易导尿管从导管侧旁插入9号穿刺针入官腔，针头离导管前端约2～3cm距离，以便导管进入宫腔，宫腔不至于伤其组织。常规消毒外阴阴道，铺无菌巾单置阴道窥器，再次消毒阴道宫腔，充分暴露宫颈。清B超引导监护，用己准备好的导管，在直视及B超引导下经阴道通过宫颈进入宫腔，待导管达到孕囊旁时，将已抽好MTX25mg或50mg+N.S10ml稀释液注射器接上穿刺针，外力让穿刺针刺破导管前端直接插入孕囊内将药物一次性注完。

1.2.2 清宫术

处于超声引导状态下，合理控制好负压，一般处于350mmHg左右，让子宫下段妊娠物能够得到吸引，如果机体产生物体被吸出的感觉，可适度减少压力，将吸管转动，让吸管槽与子宫瘢痕方向背道，将吸管抽出，防止发生术后感染问题。在手术过程中、手术完成以后，选择抗生素治疗，避免发生感染。

1.2.3 宫腔镜手术

对于手术的硬膜外组织，需设置腹部探头频率3.5。在检测之前，嘱托患者需多多饮水，确保膀胱充盈。在检查过程中，选择仰卧位，使下腹部得以充分暴露，降低腹壁和探头的缝隙。可选择耦合剂涂抹下腹部，采取多切面检测方式。处于直视状态下，让宫腔镜能欧股缓慢进入宫内，向宫腔内逐渐推进。另外，通过超声探头，与耻骨联合，做纵横切扫描，观察宫内镜体、膨宫液状况。待镜体后退过程中，仔细监测宫腔形态变化，监测CSP病灶位置，实施电切手术。接着选择电切环，给予创面止血处理。在手术过程 中，选择10u缩宫素置入至肠管。

1.2.4 联合治疗的方法

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1.3 观察指标

记录各组患者术中出血量、血清β-HCG 变化值、平均住院时间、B超和宫腔镜检查情况等进行组间比较。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件包进行处理分析数据，计量资料采用均值±s标准差表示，结果比较采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 术中出血量

（MTX+宫腔镜+B超）组、（米非司酮+MTX+B超+宫腔镜+清宫术）组、“（MTX+NS）孕囊注射+B超+宫腔镜+清宫术”组和“米非司酮+（MTX+NS）孕囊注射+B超+宫腔镜+清宫术”组分别为（10±0.0）mL、（74 ±4.8）mL、（5 ± 0.0）mL和（2 ±0.2）mL。其中“米非司酮+（MTX+NS）孕囊注射+B超+宫腔镜+清宫术”组出血量最少，与（MTX+宫腔镜+B超）组、（米非司酮+MTX+B超+宫腔镜+清宫术）组及“（MTX+NS）孕囊注射+B超+宫腔镜+清宫术”相比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 血清β-HCG下降变化值

（MTX+宫腔镜+B超）组、（米非司酮+MTX+B超+宫腔镜+清宫术）组、“（MTX+NS）孕囊注射+B超+宫腔镜+清宫术”组和“米非司酮+（MTX+NS）孕囊注射+B超+宫腔镜+清宫术”组分别为（11743.8±0.0）、（5506.09±128.3）、（10771.67±0.0） 和（15659.25±110.1）；“米非司酮+（MTX+NS）孕囊注射+B超+宫腔镜+清宫术”组变化值最大，恢复正常水平所需时间最短，与（MTX+宫腔镜+B超）组、（米非司酮+MTX+B超+宫腔镜+清宫术）组及“（MTX+NS）孕囊注射+B超+宫腔镜+清宫术”相比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 B超和宫腔镜检查

（MTX+宫腔镜+B超）组、（米非司酮+MTX+B超+宫腔镜+清宫术）组、“（MTX+NS）孕囊注射+B超+宫腔镜+清宫术”组和“米非司酮+（MTX+NS）孕囊注射+B超+宫腔镜+清宫术”组中，宫腔镜下分别为未见变性和变形、未见变性和变形、未见变性和变形和可见变性和变形；B超下分别为宫内可见絮状、低回声；宫内可见絮状、低回声，子宫收缩差，缩宫素；宫底穿孔、粘连和肌壁回声均匀，宫腔线层中。

2.4 住院时间

（MTX+宫腔镜+B超）组、（米非司酮+MTX+B超+宫腔镜+清宫术）组、“（MTX+NS）孕囊注射+B超+宫腔镜+清宫术”组和“米非司酮+（MTX+NS）孕囊注射+B超+宫腔镜+清宫术”组分别为（5.0±0.0）d、（5.6±2.8）d、（6.0±0.0）d 和（5.2±1.4）d三组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

在临床上，CSP属于一种危险性、罕见性妊娠。近年来，随着剖宫产例数越多，该病发生率也随之增加。在临床上，若得到早期诊断，不给予正确处理，有可能会引起大出血、子宫破裂，严重时还要切除子宫。在传统治疗中，大多数病例需实施子宫切除手术。然而，大部分病例需要保留生育、子宫能力，临床对于介入治疗和保守治疗的方法十分重视。现阶段，保守治疗处于一种探索时期，主要为杀死胚胎，降低出血率，使子宫得以保留。临床主要选择甲氨蝶呤药物进行保守治疗，但有其适应人群：未发生下腹痛，患者的生命体征趋向平稳，子宫也没有破裂。妊娠少于霸州，膀胱和孕囊之间肌层＜2mm。另外，针对出血较多孕妇，且血清HCG水平超过10万者，妊娠物＞3cm者，与浆膜面距离＜2mm者，根据彩超诊断显示，血流十分丰富孕妇，需采取手术方式进行治疗。

同时，CSP主要有外生型与内生型两类，内生型主要是子宫瘢痕部位，有胚胎表浅种植，妊娠囊朝着宫内、子宫峡部逐渐生长。外生型主要是子宫瘢痕深肌层，有胚胎植入，妊娠囊朝着腹腔、膀胱逐渐生长。采取药物保守治疗方式一样，在临床治疗中，外生型的治疗失败率较高，在治疗后，还需进行开腹、清宫处理，手术治疗效果更为确切。

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