罗建斌　陈国强　张闽杰

【摘要】 目的：研究总结输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症的临床症状及对策。方法：抽取笔者所在医院泌尿外科2014年6月-2017年1月收治的120例输尿管软镜钬激光碎石术患者为研究对象，根据有无发生术后尿源性脓毒血症分为发病组和未发病组，分析临床症状、相关危险因素及治疗对策等。结果：女性、有糖尿病史、術前尿培养阳性、系统解剖异常、手术时间及长期肾造瘘可以作为影响输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症发病的独立危险因素（P<0.05）。临床对症治疗后患者均康复出院。结论：输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症的发生与性别、糖尿病史、术前培养物、手术时间过长、患者本身泌尿系统结构等相关，应做好术前准备，采取充分抗感染措施降低发生率，改善患者病情。

【关键词】 输尿管软镜； 钬激光碎石术； 尿源性脓毒血症； 对策

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.028 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）03-0054-03

现阶段，与传统开放手术如输尿管切开取石术、肾切开取石术等相比，经尿道输尿管软镜碎石术是治疗上段输尿管结石、肾结石效果较好的手术方法[1]。随着腔内微创技术的推广，术后继发尿源性脓毒血症发生率越来越高，显著增加患者治疗费用、延长住院时间、影响手术效果、增加患者死亡率[2]。临床医师可以在围手术期合理应用有效抗生素药物，积极预防和控制感染，并采取对症治疗措施达到治疗脓毒血症的目的[3]。本文研究输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症的临床症状、诊断标准、治疗方法及患者预后，选取笔者所在医院120例患者进行研究，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取笔者所在医院泌尿外科2014年6月-2017年1月收治的120例输尿管软镜钬激光碎石术患者为研究对象，根据有无发生术后尿源性脓毒血症分为发病组和未发病组。并发脓毒血症诊断标准：（1）患者手术后满足下述两条及为全身炎症反应。①体温超过38 ℃或低于36 ℃；②心率超过90次/min；③呼吸频率超过20次/min；④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L。（2）患者血液培养结果阳性和（或）降钙素大于2 ng/ml可诊断为感染。当确诊感染且满足两条全身炎症反应可确诊为尿源性脓毒血症[4]。本研究经患者家属同意，且经医院伦理委员会批准。发病组中，男10例、女50例；年龄39～83岁，平均（49.3±2.1）岁；左肾28例，右肾32例；结石直径1.5～3.6 cm；26例患者曾行体外碎石治疗术，术后无效；术前尿液微生物培养阳性36例、原有糖尿病36例。未发病组中，男11例、女49例；年龄38～83岁，平均（49.1±2.2）岁；左肾30例，右肾30例；结石直径1.5～3.5 cm；26例患者曾行体外碎石治疗术，术后无效；术前尿液微生物培养阳性36例、原有糖尿病34例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 手术方法

患者全麻，取截石位，略向患侧倾斜。使用奥林巴斯F6.5～7.0输尿管软镜行钬激光碎石手术，术中用注射器加压注水保证手术野清楚。术后患侧留置F5双J管引流。

1.3 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，运用Logistic分析法进行多因素回归性分析，进行因素危险性评估，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者预后

发病组患者输尿管软镜钬激光碎石术后表现出：体温持续性超过39 ℃、收缩压低于90 mm Hg、舒张压低于50 mm Hg、脉压小于4 kPa、心率超过120 次/min、呼吸短促、皮肤湿冷、指端发绀、少尿、情绪暴躁、精神恍惚等，部分患者出现白细胞升高或降低，有1例并发肺部感染、1例并发肺水肿。所有患者采取支持对症治疗如升压、强效抗生素抗感染等治疗后，于3 d～1周恢复正常体温，上述症状消失，血常规检测白细胞数量恢复正常，血微生物培养及尿微生物培养连续两次阴性时，可以出院，术后出现尿源性脓毒血症时间至康复出院时间为1～3周，平均时间（12.6±2.3）d。所有患者均康复，未发生死亡病例，暂未统计院外随访情况。

2.2 输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症的单因素分析

分析输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症的影响因素发现，性别、有糖尿病史、术前尿培养阳性、系统解剖异常、手术时间≥90 min及长期肾造瘘与该术后并发症发生相关（P<0.05），见表1。

2.3 输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症的多因素分析

多因素Logistic回归分析法统计结果显示，女性、有糖尿病史、术前尿培养阳性、系统解剖异常、手术时间及长期肾造瘘，是影响输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症发病的独立危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

钬激光是种固体激光，可在瞬间发出巨大能量，切割精准[5]。其发出的能量可以被浅表组织吸收，还具有良好的穿透性和方向性，是现阶段泌尿外科治疗结石的主要方法[6]。随着钬激光的推广及泌尿系结石微创治疗技术的应用，临床逐渐应用钬激光联合输尿管软镜治疗肾结石，但是手术治疗受到多种危险因素干扰，输尿管软镜钬激光碎石术较经皮肾钬激光碎石术后并发尿源性脓毒血症的风险明显增加[7]。

脓毒血症是一种全身性炎症反应，死亡率高[8]。脓毒血症进展为严重脓毒血症，再进展为脓毒血症休克是临床感染性休克发生、发展过程。尿脓毒血症早期可表现出感染症状，如高热、皮肤苍白、湿冷、手指末端发绀、血常规检查白细胞升高或降低、继发性肺炎、肺水肿等[9]，临床医生早期根据患者症状进行对症治疗可有效改善患者预后，控制体内感染。

患者疑似脓毒血症时，应在早期进行支持治疗，扩充血容量，改善血流动力学，保证体内器官的血液灌注，降低或逆转缺血对组织器官的损伤[10]。脓毒血症休克早期复苏指标为：中心静脉压达到8～12 mm Hg、动脉压>65 mm Hg、尿量>0.5 ml/h、静脉血氧饱和度>70%，临床根据患者检测结果适量调整补液中晶体、胶体、白蛋白、血浆等量，如果患者有呼吸困难、胸闷，要进行呼吸机辅助治疗。早期、合理、足量、联合使用抗菌药物，最好能根据致病微生物进行药物应用[11]。如果暂时不能确定致病微生物种类，要选择抗菌效果好的广谱抗生素，必要时要双联抗生素，力求覆盖革兰氏阴性菌及阳性菌；然后根据微生物培养结果（血培养、肾盂尿培养等）调整敏感抗生素。应用血管活性药物时必须保证已经进行体液扩容，优先使用去甲肾上腺激素。早期谨慎使用糖皮质类激素，必要时在联合强效抗生素情况下可用，达预期目的后即停用。

本研究中60例输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症患者采取对症治疗措施后，临床症状显著改善，病情好转，平均治疗时间（12.6±2.3）d。所有患者均康复，未发生死亡病例，继续进行外院随访和嘱患者来院复诊。

预防尿源性脓毒血症的注意事项有，术前常规对中段尿进行微生物培养，同时保证尿路引流通畅；如培养有细菌则依药敏结果积极控制尿路感染，如果尿路感染严重需要采取经皮肾穿刺造瘘术引流[12]。经对症处理后应于手术前再次复查中段尿微生物，培养1～2次，明确无菌后再安排手术。术中在保证视野清晰情况下尽量保持低灌注压以降低肾盂内压，同时尽量缩短高压持续时间、缩短手术时间。如果手术过程中发现有尿液浑浊、结石脓苔附着等疑似感染，需果断停止手术并放置J管引流，再行尿液（脓苔）微生物培养及对症抗感染治疗。对于上尿路结石患者，术前预防性应用广谱抗生素能够降低术后感染并发症的发生[13]。

本文还对输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症的影响因素进行分析，得出性别、有糖尿病史、术前尿培养阳性、系统解剖异常、手术时间及长期肾造瘘与术后并发症发生相关（P<0.05）。使用多因素Logistic恢复分析法比较上述可能影响因素，提示女性、有糖尿病史、术前尿培养阳性、系统解剖异常、手术时间≥90 min及长期肾造瘘都可以作为影响输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症发病的独立危险因素（P<0.05）。临床手术前，临床医生根据患者是否具有危险因素对患者并发症发生进行评估，采取预防性抗感染用药[14-15]。

综上所述，输尿管软镜钬激光碎石术后尿源性脓毒血症是一种严重并发症，需要在围手术期做好充分准备和对策，进行早期预防和积极治疗，利于改善患者预后。

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（收稿日期：2017-06-26）