关于不同穿刺间隙腰硬联合麻醉的剖宫产麻醉效果分析

2018-06-14卢滨卢智欢

中外医学研究 2018年3期

卢滨　卢智欢

【摘要】目的：分析不同穿刺间隙腰硬联合麻醉的剖宫产麻醉效果。方法：2015年2月-2017年6月，选择腰硬联合麻醉剖宫产的产妇104例，根据孕妇的入院时间分组，L2～3组52例经L2～3间隙穿刺，L3～4组52例经L3～4间隙穿刺。对比睡眠质量、麻醉效果及麻醉不良反应、新生儿窒息情况。结果：L3～4组硬膜外夜间觉醒次数、入睡情况、总体睡眠质量评分低于L2～3组，差异有统计学意义（P<0.05），L3～4组与L2～3组睡眠深度、觉醒再入睡、夜间环境噪音评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。L3～4组麻醉良好率92.31%，低于L2～3组的100%，差异有统计学意义（P<0.05）。L3～4组麻醉不良反应发生率、新生儿窒息发生率分别为15.38%、1.92%，与L2～3组的26.92%、3.85%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：L2～3、L3～4间隙穿刺各有利弊，L3～4穿刺麻醉不良反应发生率更低，L2～3间隙穿刺麻醉效果更好，同时能够改善睡眠质量。

【关键词】剖宫产；腰硬联合麻醉；穿刺间隙

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.020 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）03-0039-02

剖宫产是一种处理困难难产的重要手术，主要针对合并妊娠期高血压疾病、巨大儿、前置胎盘、严重骨盆狭窄的对象，近年来在我国因社会大众对剖宫产的认识明显提升，剖宫产率呈下降趋势[1]。腰硬联合麻醉是剖宫产麻醉首选方法，meta分析显示其肌松效果、运动组织恢复效果、低血压预防方面效果优于硬膜外麻醉，同时不会增加不良妊娠发生风险[2]。腰硬联合麻醉剖宫产的麻醉效果影响因素较多，其中穿刺间隙选择是主要影响因素之一，在过去针对不同穿刺麻醉的研究集中在麻醉质量评价上。但对于剖宫产术的对象而言，麻醉的效果评价还需要深入探讨其对产后恢复、母儿接触影响，有报道显示部分产妇在剖宫产后，会出现腰背痛等不适感，睡眠质量受到影响，进而影响母乳喂养等活动开展，影响产妇产褥期恢复。本次研究选择2015年2月-2017年6月腰硬联合麻醉剖宮产产妇104例，对比L2～3间隙、L3～4间隙穿刺的麻醉效果与术后睡眠质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年2月-2017年6月腰硬联合麻醉剖宫产的产妇入组。纳入标准：（1）择期剖宫产产妇；（2）ASA Ⅰ～Ⅱ期；（3）体重60～90 kg；（4）年龄20～40岁；（5）足月，单胎；（6）初产；（7）无心脑血管疾病；（8）无腰硬联合麻醉禁忌证；（9）产科合并症，如妊娠期糖尿病、胎盘早剥、胎盘前置等；（10）胎儿异常，先天缺陷。排除标准：（1）严重的心肺疾病；（2）麻醉平面超过T4；（3）ASA Ⅲ～Ⅳ期。研究经医院伦理委员会批准。产妇及其家属签署知情同意书。入选104例，根据孕妇的入院时间分组。L2～3组52例，年龄（28.4±1.6）岁，身高（164.4±3.5）cm，体重（73.7±5.6）kg，胎龄（39.0±1.3）周。L3～4组52例，年龄（28.2±1.5）岁，身高（163.5±3.2）cm，体重（74.4±5.1）kg，胎龄（38.6±1.5）周。两组对象年龄、身高、体重、胎龄差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

所有产妇都无术前用药、常规禁食8 h、禁饮4 h。入室后，开放上肢静脉，麻醉前20 min输注6%羟乙基淀粉扩容。平时体位术床上5 min，监测血压、脉搏血氧饱和度等指标。测量3次，取平均值等指标。而后右侧卧位，打开腰硬联合麻醉穿刺包、碘伏消毒穿刺点周围皮肤，范围15 cm以上，消毒3次，铺设无菌洞巾，抽取2%利多卡因，10%注射液稀释为0.5%的布比卡因备用，2%利多卡因穿刺逐层浸润麻醉，破皮厚穿刺硬膜，见脑脊液流出，向蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因，速度0.2 ml/s，置入硬膜外导管，固定硬膜外导管。平卧，倾斜手术床15°，吸氧。L2～3组经L2～3穿刺。L3～4组经L3～4组穿刺。

1.3 观察指标

麻醉不良反应发生情况，包括低血压、呼吸困难、恶心呕吐、腰背痛等。新生儿不良妊娠结局发生情况，如新生儿窒息等。两组产妇产后住院期间日均睡眠质量量表（Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ）评分。

1.4 评价标准

1.4.1 麻醉效果评价良好：阻滞效果良好，无不适，手术顺利；有效：有轻微的不适，轻度牵拉反射，可配合手术；差：肌肉松弛效果差，牵拉疼痛明显，需要辅助镇定、镇痛药物。

1.4.2 RCSQ 合计6条目，客观评价测量睡眠深度、睡眠潜伏期、重回入睡、夜间觉醒、睡眠质量，1个主观噪音评价。采用VAS视觉模拟评分法，0分表示睡眠最差，10分表示睡眠最好。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院期间睡眠质量

L3～4组夜间觉醒次数、入睡情况、总体睡眠质量评分低于L2～3组，差异有统计学意义（P<0.05），L3～4组与L2～3组睡眠深度、觉醒再入睡、夜间环境噪音评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 麻醉效果

L3～4组麻醉良好率低于L2～3组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 麻醉不良反应、新生儿窒息

L3～4组与L2～3组麻醉不良反应发生率、新生儿窒息发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

本次研究显示，L2～3间隙穿刺、L3～4间隙穿刺腰硬联合麻醉进行剖宫产，各有优劣。麻醉中间隙穿刺部位对睡眠深度、觉醒再入睡、夜间环境噪音影响不显著（P>0.05）。研究显示，L3～4组硬膜外夜间觉醒次数、入睡情况、总体睡眠质量评分更低。原因比较复杂：一方面，椎管内麻醉会引起交感神经节纤维的阻滞，导致相应区域动、静脉血管扩张，导致动脉血管扩张，导致外周阻力下降，容易出现心脏灌流异常，心率加快，应激水平上升[3-5]。另一方面，容易出现麻醉药物残留，麻醉不良反应，不适感增强，则会影响睡眠的质量。

从麻醉效果来看，L3～4组麻醉的良好率92.31%，低于L2～3组的100%（P<0.05），提示L3～4麻醉效果更差，这可能与未能T6硬膜外用药，从而对T6段上的神经段的麻醉效果并不理想[6]。

从麻醉不良反应以及新生儿窒息情况来看，L3～4组麻醉不良反应合计发生率（15.38%）与L2～3组差异不显著（P>0.05），从具体的表现来看，L3～4低血压发生率相对较低。其他研究也得出类似的结论，L2～3间隙穿刺低血压发生率可达到20%～50%，而L3～4穿刺可下降半数以上[7-8]。本次研究中纳入对象剔除了有心血管疾病对象，纳入标准比较严格。对于剖宫产而言，腰硬联合麻醉的低血压发生影响因素较多，与液体输入量、产妇的体位、腰麻药的给药量与给药速度、预防性应用血管活性药物等因素有关，这些因素都得到有效的控制，两组输液量控制、体位管理达到较高的水平[9]。药麻后低血压的产生究其根本原因在于麻醉后血管扩张效应导致血容量相对不足，采用L2～3的麻醉效果更好，血管擴张效应的范围更广，作用更强，故容易导致血容量下降，从而导致低血压的发生[10]。

由此可见，L2～3、L3～4间隙穿刺各有利弊，L3～4穿刺麻醉不良反应发生率更低，L2～3间隙穿刺麻醉效果更好，穿刺间隙影响麻醉效果，麻醉效果与低血压发生是一致的，效果越好，则血管扩张效应越强，发生低血压风险越高[11-12]。L3～4穿刺还可以改善产妇的睡眠的质量，可能与不适感较弱有关，使产妇获益。

参考文献

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