潘小波　周嫣　钟爱喜　刘光雪　彭利辉　卢其芳　潘美贞　李荣婷

[摘           要]  医学专业学位研究生培养属于院校教育阶段，住院医师规范化培训是毕业后医学教育的主要形式，两者目标一致，都是培养“会看病的”且有自主学习能力的高层次口腔临床医师。口腔修复科近年来尝试将研究生培养理念用于口腔全科住院医师规范化培训中，即住培医师在口腔修复科轮转期间，口腔修复科通过灵活多样的方式进行多方面培训，提高受训医师的临床思辨能力、动手能力和自主学习的能力，取得显著成效。

[关    键   词]  口腔专业型研究生;培养理念;口腔修复;住院医师规范培训

[中图分类号]  F712                   [文獻标志码]  A                    [文章编号]  2096-0603（2018）35-0234-03

完整的现代医学教育应由基础医学教育（医学院校教育）、毕业后医学教育（住院医师规范化培训）和继续医学教育三阶段组成，其中毕业后医学教育是重要的环节。院医师规范化培训作为毕业后医学教育，于2010年在上海首先进行试点，2015年在全国推行，近几年来住院医师规范化培训逐步走上了正轨并出台了一系列配套文件。在我国，医学研究生培养属于基础教育阶段，分为专业型和临床型，旨在增强研究生科研和临床实践能力。住院医师规范化培训是医学专业毕业或完成院校教育之后，在经过认可的规培基地中接受某一学科住院医师规范化培训，进一步提高专业诊疗能力，以达到同质化的目的[1-2].专业型研究生和住培医师两者虽有差别，但同时临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训二者在生源、培养目标、训练内容等方面具有高度一致性[3]。但目标一致，都是培养“会看病的”且有自主学习能力的高层次口腔临床医师。现将口腔修复科4年来尝试应用口腔专业型研究生的培养理念于口腔全科住院医师规范化培训工作中取得的一些体会，总结如下。

一、口腔修复专业型研究生的培养理念

研究生教育是高等教育的重要组成部分，是未来社会高层次人才的主要来源。口腔修复专业型研究生旨在培养专业的口腔临床修复医师的同时增强学生的思辨能力和独立思考处理问题的能力，以期提高口腔修复临床医疗队伍人文精神素养和临床诊疗水平为最终目的。因此要求口腔修复临床医学专业学位研究生具备的能力范围包括基础理论知识的掌握、临床思维的熟悉、创新能力和主动学习能力的提升等。我国某些医学院校对此进行界定，认为临床能力包含临床思维、临床分析综合能力、临床诊疗能力及临床操作技能等。口腔修复临床是一门实践性、操作性和专业性特别强的学科，在操作前须反复与患者沟通以取得患者的理解和支持，达到有效沟通，并且要有风险防范危机应对能力。因此，口腔修复临床医学专业学位研究生临床能力应包括临床实际操作能力、临床思辨能力与临床沟通能力。我科作为口腔修复临床医学专业硕士研究生招生培养点已有十余年历史，有一套比较成熟的培养理念和培养制度。基于口腔修复临床医学专业学位研究生培养要求，主要是培养熟练掌握口腔修复临床基础理论知识，可独立进行口腔修复临床诊疗操作能力和拥有较强的临床思维能力及沟通能力的能解决实际问题的应用型、复合型、高层次创新思辨人才，让学生养成自主终身学习的习惯和能力。

二、口腔全科住院医师规范化培训理念及口腔修复科住培要求

住院医师规范化培训是毕业后医学教育的主要形式，主要目的是使医学生经过培训达到标准化同质化的要求[4-5]。口腔修复临床是一门实践性、操作性均很强的二级学科，对医生的临床思辨能力、综合诊疗能力、实践操作能力和医患沟通能力、医技沟通能力等都有很高要求。面对口腔修复材料学、生物学、组织工程学的迅猛发展，口腔修复学科每年有大量新技术新材料应用于临床，因此要求学生除了掌握基础知识和基本技能以外，还要具备终身学习的能力。如何培养这种能力是现阶段学习的主要任务之一，是口腔住院医师在规范化培训期间亟须提高的技能[6]，在口腔修复临床培训中，要求受训医师人员能独立完成口腔修复临床常见疾病、症状的诊断、修复及处理。但因口腔的操作空间和视野均很有限，对操作者的灵巧及精细程度要求很高，这就要求在日常的培训中，除了重视理论知识学习，更应加强实践技能的培养。

三、将口腔医学专业学位研究生教育理念应用于住院医师规范化培训

阶段化培训分为四个阶段进行：

第一阶段：基本技能培训阶段

此阶段的教学重点是以椅旁示教和理论教导为主，帮助受训医师进行初步的临床和理论的衔接。科室每年所接纳的受训医师的学历层次、临床经验不尽相同，导致临床工作能力和学习能力差异较大，因此，入科前设置理论考试和技能考核，可初步了解受训医师的实际思辨能力和操作能力，从而有针对性地制定培训计划，使他们较快适应新的工作环境。入科后首先进行为期一周的岗前培训，让参加培训的医师更好地适应科室的日常临床工作[7]。（1）让受训医师熟悉本科各种物品、器械的摆放，临时冠的制作、模型制取等基本技能的标准化操作流程，以及口腔修复临床常见疾病检查处理的基本流程，仪器的使用;（2）在带教老师的指导下通过半个月至一个月的一对一教学，能够书写符合要求的常见病、复杂病的病历。这一阶段侧重点在于更多采用小讲课、椅旁示教、手把手示范、离体牙训练等方式巩固基础知识和培训基本技能。遇到典型病例，带教老师组织受训医师进行病例观摩，布置查阅任务和讨论范畴，强化理论知识的同时培养临床思维学习能力，结合临床专业知识以及患者的具体情况制定最佳修复方案。通过这样的培训，挖掘受训医师的个人学习潜能，使其基础知识更为扎实，同时进一步开拓临床思维能力，为下一阶段的学习打下坚实的基础。

第二阶段：临床基本能力培养阶段

本阶段侧重培养口腔修复临床受训医师实践能力，即接诊处理病人的能力和人文精神素养的提高。包括疾病的诊疗，医患关系处理、风险防控和应对突发事件的能力，实现独立接诊的目标。这是标准培训阶段，在带教老师的指导下，通过2～3个月的教学，掌握口腔修复临床常见疾病及症状的诊治、处理，初步建立临床处理问题的能力。本阶段的培训，除了巩固基础理论知识、完善接诊程序，提升临床技能，还要教会他们懂得如何去进行有效沟通，包括上下级以及同事之间的沟通，医生与患者的沟通。现今医患矛盾的紧张和突出，不仅仅是因为现阶段我国人民医疗需求大大增长提高，也因为医疗的专业性和局限性使医患交流难以达到有效沟通。指导受训医师查阅国内外文献资料，注重循证医学，不断提高和更新自己的临床知识和技能。此外，针对多数受训医师操作流程欠规范、思维较单一、思辨能力较低的特点，主要采用诊疗问题解决型PBL（Problem-Based Learning）教學模式[8-9]，启发和拓展受训医师的思维方式，鼓励他们提出问题，并进行小组讨论，将讨论结果与临床实际相结合。一方面带教老师可选择典型病例进行示教，一对一指导受训医师进行患者的检查诊断，制定治疗方案，确认后由受训医师进行独立临床操作，从而不断提升临床技能水平，带教老师必须把控操作规范性。另一方面，带教老师可整合病例行医学模拟，打破受寻训医师的思维定向，巩固理论知识的同时扩展独立思考能力，同时鼓励受训医师查阅资料，达到理论联系临床的目的。

第三阶段：提升阶段

这一阶段的教学重点在于提升受训医师的综合理论水平、临床疑难问题的处理能力以及实际操作的速度和质量。针对第一、第二阶段存在的问题，有针对性地进行个性化训练，由带教老师进行总结，查漏补缺，不同受训医师布置不同任务，争取没有明显的短板。对于优点有效引导，对于不足之处加强训练，增加实践时间，以达到同质化的目的。激发受训医师学习的主动性和积极性，提高工作能力，使临床操作规范化程序化，减少不必要动作所带来的操作时间过长的问题，高质快速地完成操作。

第四阶段：自主学习阶段

与临床医学相比，口腔医学具有更为明显的专业实践性特点，如义齿制作等，易导致以提高临床技能为目的，忽视对学生临床科研能力的培养[10]。临床科研对口腔医学研究生有重要意义，有助于他们把握未来医学的发展趋势、更新医疗知识和技术，成长为合格的高级应用型口腔临床医生[11]。因此在住院医师规范化培训中同样需要对受训学员进行科研思维训练。

这一阶段贯穿整个培训过程，教学重点在于培养受训医师的临床思辨能力和整体观。带教老师结合自己的临床工作经验和体会，针对受训医师在诊疗过程中存在的“只见树木，不见森林”的思维局限，以及实际操作中存在的不当之处进行点评、矫正，引导受训医师主动发现问题，受训医师就发现的问题结合患者的具体情况进行分析，并通过查阅和筛选国内外文献、资料、书籍等，结合自身能力和患者情况，在做出正确诊断后帮助患者达到最优的治疗效果。在遇到疑难病例时，完善相关检查，就可能的各种修复设计方案及各个方案的优缺点展开思维，引导受训医师主动去获取需要的理论知识，用理论指导临床，用临床来巩固或者补充理论。科室每月定期召开疑难病例讨论，通过病例汇报的形式，运用启发式教学，鼓励受训医师主动思考问题，提出传统的修复治疗方案同时切入国内外最新的研究热点方向，拓展思维。另一方面，利用业余时间开展科内小讲课，带教老师和受训医师穿插进行，每周一次，带教老师主要针对每周培训过程中存在的不足或缺陷进行点评和相关理论知识进行讲解，同时就目前国内外现状、动态加以引申;受训医师则根据自己的具体情况拟出相应题目，经带教老师审核，查阅文献，写成综述或论文，在小讲课上宣讲，带教老师予以点评，这样的小讲课，2017年培训两批受训医师（每半年一批），安排有58次（带教老师34次，受训医师24次，写出的综述或论文24篇，其中有3篇被2018年广西口腔年会收录。由此可显著提高受训医师对临床资料的收集、分析和归纳总结的能力，帮助他们成为高素质的学习型临床一线医生。

通过以上四个阶段的培训，使轮转口腔修复科的受训医师将理论和临床实践相结合，促使他们主动发现问题并解决问题，开拓思维，建立整体的口腔医学观念，提高了临床思辨能力和实际操作能力，拓展了终身学习的能力。培训结果，不仅让受训医师从医学生成长为一名合格的口腔修复临床医师，同时也为他们以后在口腔修复方面专业能力的提升打下了坚实的基础，这才是我们培训的最终目的。

参考文献：

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[4]张淑华，张思嘉，何仲.毕业后医学教育质量保证体系建设：我院住院医师规范化培训过程管理总结[J].中国高等医学教育，2013（2）：21-22.

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[10]刘飞，肖刚，郭青玉，等.住院医师规范化培训模式下口腔医学专业学位研究生科研能力培养：以西安交通大学口腔医院口腔内科学系为例[J].西北医学教育，2016（5）：715-717，783.

[11]杨世茂，刘尧，李运峰，等.探讨口腔医学研究生科研能力及临床操作能力的协同培养[J].西北医学教育，2014（5）：882-884.