钟文波， 龚 瑜， 于 倩， 史玉玲

(1.同济大学附属第十人民医院皮肤科，上海 200072；2.上海市皮肤病医院皮肤内科，上海 200443)

银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，发病率世界各地差异较大[1]，欧美人群发病率较高，而在亚洲人群中则相对较低。银屑病的确切病因尚未完全清楚，目前认为，银屑病是环境因素、免疫因素及遗传因素等多种因素相互作用的多基因遗传病，其发病机制与炎症因子以及免疫介导密切相关。临床中发现，银屑病患者容易并发心血管疾病、高血压、肥胖、代谢综合征、血脂异常、糖尿病、肝脏病变、肠道疾病、焦虑和抑郁以及其他系统疾病。Ni等[2]的研究表明，银屑病伴发心脑血管疾病和代谢功能紊乱的机制可能与致炎因子水平的增加相关，如肿瘤坏死因子α(tumour necrosis factor-α, TNF α)、白介素23(interleukin-23, IL-23)等，这些炎症因子可引起胰岛素抵抗和动脉粥样硬化，从而导致代谢类疾病和心脑血管疾病的发生。由此银屑病已不再仅仅是传统意义上的一种皮肤疾病，而是一种系统性疾病。

本研究通过对上海市皮肤病医院2009年1月1日至2015年9月30日期间银屑病住院患者的临床资料进行回顾性分析，了解银屑病相关共患疾病的发病情况，并对银屑病共患疾病的相关因素进行分析，提高临床医生对银屑病共患疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月1日至2015年9月30日于上海市皮肤病医院住院诊治且病例资料完整的银屑病患者。符合本研究入选标准的病例共1604例，收集并记录患者的性别、当前年龄、发病年龄、病程、家族史、吸烟史、银屑病分型、实验室指标、共患疾病等相关因素。

1.2 共患疾病的诊断标准

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的诊断主要根据典型的临床表现及辅助检查结果，发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据。糖尿病： 糖尿病症状(多饮、多食、多尿和体质量减轻)加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)，或空腹血糖FPG≥7.0mmol/L(126mg/dL)，或葡萄糖耐量试验OGTT 2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)，需重复一次确认。高血压： 收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压≥90mmHg。高脂血症： 高三酰甘油血症、高胆固醇血症、混合型高脂血症、低高密度脂蛋白血症、高低密度脂蛋白血症。高尿酸血症： 男性和绝经后女性血尿酸>420μmol/L(7.0mg/dL)、绝经前女性血尿酸>350μmol/L(5.8mg/dL)。

1.3 方法

通过检索上海市皮肤病医院病案室的病案登记簿及计算机系统数据库，收集2009年1月1日至2015年9月30日期间住院的所有银屑病患者的病案资料，用Excel软件设计银屑病住院患者的相关数据表格，按住院号、一般情况、临床指标、实验室检查等建立工作簿。观察指标包括： 性别、年龄、种族、户籍、联系电话、病史可靠性、入院时间、出院时间、发病年龄、病程、既往史、家族史、吸烟史、银屑病分型、共患疾病、实验室检查等。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 一般情况

1604例银屑病患者中，男性1141例(71.13%)，女性463例(28.87%)，男女比约为2.46∶1。平均发病年龄(41.36±17.60)岁，其中男性平均发病年龄(41.67±16.71)岁，女性平均发病年龄(40.58±19.60)岁。病程中位数为9(17)年，男性病程为10(17)年，女性病程为8(16)年。有明确吸烟史的患者共395例，占24.63%。有明确家族史者176例，占总病例数的10.97%。从银屑病分型来看，寻常型银屑病1286例，占80.17%；脓疱型银屑病103例，占6.42%；红皮病型银屑病113例，占7.04%；关节病型银屑病94例，占5.86%；脓疱型银屑病合并关节病型银屑病6例，占0.37%；红皮病型银屑病合并关节病型银屑病2例，占0.12%。在本组银屑病患者中有明确家族史者176例，占10.97%。

2.2 实验室指标

1602例银屑病患者进行了C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)和(或)超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)的检查，CRP和(或)hs-CRP升高病例占28.28%；1195例进行了血沉检查，血沉升高病例占37.66%；507例进行了抗链球菌溶血素“O”(anti streptolysin, ASO)检查，ASO升高病例占13.21%。

2.3 相关共患疾病

本研究中，1604例银屑病住院患者的相关共患疾病有20余种，其中包括心血管疾病、糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症、肝脏疾病(脂肪肝、肝炎、肝功能异常)、消化系统疾病(消化道溃疡、胃肠炎、消化道梗阻、脾肿大、胃出血)、肾脏疾病(肾功能不全、慢性肾炎、泌尿道结石)、肿瘤及其他(包括阑尾炎、甲状腺疾病、类风湿关节炎、哮喘、肺结核、慢性阻塞性肺病、白癜风、大疱性类天疱疮、骨髓异常增生综合征、慢性扁桃体炎、牙周炎)等。其中最易伴发血脂异常及肝脏疾病，其次为高血压、高尿酸血症、糖尿病，见表1。

2.4 银屑病有共患疾病组与无共患疾病组的比较

银屑病患者的发病年龄有心血管病/糖尿病/高血压/高脂血症/高尿酸血症的患者较无对应相关疾病患者大，有心血管病/高血压的银屑病患者平均病程较无心血管病/高血压患者长，差异有统计学意义(P<0.05)。女性患者较男性患者更易患心血管疾病,，男性患者较女性患者更易患高脂血症、高尿酸血症(P<0.05)。有吸烟史的银屑病患者更易罹患高脂血症(P<0.05)。而银屑病共患心血管疾病组、糖尿病组、高血压组中各自的家族史、吸烟史差异无统计学意义(P>0.05)，有高脂血症组与无高脂血症组在病程、家族史无显著性差异(P>0.05)，有高尿酸血症组与无高尿酸血症组在病程、吸烟史无显著性差异(P>0.05)，见表2～4。

表2 银屑病患者共患疾病的相关性分析

经t检验，*P<0.05；经χ2检验，#P<0.05；病程为中位数(四分位数)

表3 银屑病不同发病年龄段共患疾病的病例数

表4 不同病程的银屑病患者相关共患疾病的病例数

3 讨 论

银屑病是一种慢性复发性炎症性皮肤病，病程一般较长，且好发于青壮年男性。大样本调查研究[3]显示，银屑病的平均发病率在全世界范围人群中为0.1%～5%。丁晓岚等[4]调查中国6省市银屑病流行病学情况,发现银屑病在我国的患病率为0.47%。银屑病在临床上可分为4型： 寻常型银屑病、脓疱型银屑病、红皮病型银屑病与关节病型银屑病。本次研究发现，寻常型银屑病在住院患者中最多见，占80.17%。本研究显示1604例银屑病患者中男性1141例(71.13%)，女性463例(28.87%)，男女比约为2.46： 1，男性患者明显高于女性患者。这与国外的大样本调查研究结果相符，银屑病患者中男性比女性多(P=0.003)，且银屑病的发病仍有上升趋势。

目前普遍认为银屑病是一种多基因遗传背景下，由炎症与免疫介导，环境因素参与下的慢性炎症性疾病，其遗传易感基因包括HLA相关基因和非HLA相关基因[6]。本组中有家族史患者占10.97%，提示银屑病有一定的遗传基础。感染是促发或加重银屑病的一个重要因素，银屑病患者hs-CRP与对照组相比明显升高，并且随着银屑病面积和严重程度指数(psoriasis area and severity index, PASI)的降低，hs-CRP的水平也随之降低[7-9]。本研究中银屑病患者的实验室检查提示有炎症指标升高。有研究[10]表明，吸烟可引起炎症细胞的活化、聚集，并通过释放过氧化酶增加炎症反应过程中的氧化代谢作用，从而激发或加重银屑病。但本次调查研究为回顾性分析，吸烟史患者数量存在一定偏倚，尚需大样本的前瞻性研究以证实其相关性。

银屑病患者易伴有其他各系统疾病，近年来银屑病与多种系统疾病之间的关系也越来越受到人们的关注，银屑病已不再仅仅是传统意义上的一种皮肤疾病，而是一种系统性疾病。

Egeberg[11]的一项大样本的病例对照研究发现，银屑病患者中发生心肌梗死、中风的风险明显高于对照组。这可能与银屑病本身的发病机制有关，银屑病皮损内过度增殖的角质形成细胞和浸润皮肤的炎症细胞释放大量促炎症细胞因子，这些细胞因子使血管内皮细胞激活、白细胞移出、平滑肌细胞增殖，导致血管内皮功能障碍，同时银屑病患者可出现血黏稠度增高、血小板聚集等，从而共同促进了心血管疾病的发生[12-13]。本研究中，银屑病患者共患心血管疾病5.42%，脑血管疾病2.93%。在87例患有心血管疾病的患者中，男性53例，女性34例。经统计学分析，女性银屑病患者共患心血管疾病的发生率比男性患者高。分析原因可能是由于内分泌、饮食及生活环境习惯等因素的差异导致。

高血压既是心血管疾病的危险因素，同时也是代谢综合征的重要指标，高血压与银屑病的关系非常紧密。本组患有高血压组银屑病患者发病年龄较无高血压组患者大，银屑病病程也较长。在一项大样本的荟萃回归分析[14]中显示，银屑病患者发生心血管疾病相关风险的概率为25%左右，且其相关危险因素如高血压、高血脂等发病率明显高于正常人群，同时银屑病可作为引起心血管疾病的独立危险因素之一。

本研究的1604例银屑病患者中，从发病年龄看，患有高脂血症、高尿酸血症、糖尿病的银屑病患者大于无上述疾病的患者，即银屑病患者发病年龄越大，高脂血症、高尿酸血症和糖尿病等银屑病共患疾病越容易出现。从性别角度分析，与女性患者相比，男性更容易患有高脂血症、高尿酸血症。银屑病家族史在有高尿酸血症组更多见，同样吸烟史在有高脂血症的银屑病组较无高脂血症组发生率明显升高，这与Naldi等[15]的报道一致。

银屑病患者中的Th-1过度表达被认为是促进胰岛素抵抗的主要原因，肥胖症作为2型糖尿病的主要危险因素，其脂肪细胞分泌的炎症因子与银屑病的发病密切相关[16]。脂肪因子水平在银屑病患者及前期糖尿病患者中是相似的[17]。故目前认为，脂肪组织可作为一种内分泌器官，其合成的脂肪因子在代谢性疾病的发展中起重要的生物活性作用[18]。

除了上述较常见的共患疾病外，从本研究数据可以看出，银屑病患者还可伴发肝脏疾病(脂肪肝、肝炎、肝功能异常)、消化系统疾病(消化道溃疡、胃肠炎、消化道梗阻、脾肿大、胃出血)、肾脏疾病(肾功能不全、慢性肾炎、泌尿道结石)、肿瘤及其他(包括阑尾炎、甲状腺疾病、类风湿关节炎、哮喘、肺结核、慢性阻塞性肺病、白癜风、大疱性类天疱疮、骨髓异常增生综合征、慢性扁桃体炎、牙周炎)等。

综上所述，银屑病患者共患疾病的发生可能比预期的更频繁。虽然这些疾病各自独立存在，但他们可能遵循共同的致病途径，炎症可能是一系列疾病的共同通路，包括代谢综合征、心血管疾病、高血压、糖尿病、肥胖等。因此对银屑病患者的医学评估，应包括心血管风险的全面回顾，血压、血脂、血糖等的监测应作为常规检查项目。加强对银屑病及其共患疾病的认识，有助于深入研究银屑病的发病机制；提高对银屑病防治的意识，对其共患疾病进行早期干预，多学科交叉合作，积极治疗，有助于提高银屑病患者的生存质量，对改善银屑病患者的长期预后具有重要意义。

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