杨松 魏明华 杨远维* 卢贤贵 何裕超 董傲

(宿迁市第一人民医院: 1神经外科; 2介入导管室，江苏 宿迁 223800; 3青岛海慈医院医疗集团影像科，山东 青岛 266100)

近几年随着数字减影血管造影术(digital subtraction angiography, DSA)技术的不断更新，颅内动脉瘤的检出率越来越高。但是颅内宽颈动脉瘤一直是神经介入治疗的难点，特别是老年患者。近几年出现的Lvis支架，因为其更高的金属覆盖率、编制特性，良好的顺应性等，越来越多地应用于颅内宽颈动脉瘤治疗中。

本文收集本院神经外科2015年9月至2017年9月应用Lvis支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤的老年患者20例进行回顾性研究，取得良好效果，报道如下。

一、对象与方法

1.一般资料：临床表现 20例动脉瘤患者，年龄均>60岁，均经3D-DSA检查证实为宽颈动脉瘤，宽颈动脉瘤标准：动脉瘤颈直径/动脉瘤瘤体直径>0.5，或者瘤颈直径>4 mm。其中男8例，女12例，年龄60～78岁，平均年龄62.5岁。

2.临床表现：因突发剧烈头痛来院11例，颅脑CT诊断为“自发性蛛网膜下腔出血”(subarachnoid hemorrhage, aSAH)，有轻微头晕症状或无明显临床症状9例，诊断为未破裂动脉瘤。

3.影像学检查：所有患者术前均行DSA造影，及选择性载瘤动脉3D-DSA造影，明确动脉瘤性质以及部位、指向等。颈内动脉后交通段8例，眼动脉段动脉瘤2例，床突上段3例，大脑前动脉2例，大脑中动脉5例；动脉瘤大小1.5～18.7 mm；1例为多发动脉瘤(两枚)(图1)。

4.治疗方法：9例未破裂动脉瘤术前3 d开始口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1/d。破裂动脉瘤术前口服或纳肛阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg。

所有患者给予全麻后气管插管，置6F导管鞘，5F单弯造影导管行载瘤动脉三维重建数字减影血管成像术(3D-DSA)造影，选取合适工作位，测量动脉瘤大小、瘤颈宽度，载瘤动脉直径等，根据患者载瘤动脉的直径以及动脉瘤颈宽度来确定支架型号，采用美国MicroVention公司生产的Lvis支架，支架导管采用MicroVention公司生产的Headway 21微导管。Guiding导管到位(颈内岩谷段)后，给予患者全身肝素化(10 mg/kg肝素静推)先将Headway 21微导管在0.014微导丝指引下超选至动脉瘤远端，Y阀锁紧固定，再选用Headway 17微导管根据动脉瘤形态塑性后，微导丝导引下置入动脉瘤腔，根据动脉瘤大小选择合适弹簧圈，首先填塞3D弹簧圈一枚，根据弹簧圈成篮情况决定是否置入支架，20例患者中有18例患者第一枚弹簧圈成篮不满意，向载瘤动脉成袢，半回收弹簧圈至释放部分完全在动脉瘤腔内。此时通过Headway 21支架导管置入Lvis支架，采取Lvis支架半释放，继续向动脉瘤腔内填入弹簧圈，间断通过Guiding造影，至动脉瘤颈填塞满意，动脉瘤造影不显影无造影剂滞留及无造影剂外溢，停止填塞弹簧圈，回撤支架导管，完全释放Lvis支架。20例患者中有5例患者采取Lvis支架“灯笼”技术，即：在Lvis支架即将覆盖动脉瘤颈处时，固定支架导管，将支架最大程度推挤短缩，于载瘤动脉瘤体弯曲处呈“灯笼”状释放支架，从而加大瘤颈处的支架覆盖率，最大限度防止弹簧圈脱出，以及对瘤颈处动脉起到保护作用[1](图2)。

20例患者术中均支架释放良好，无弹簧圈脱出，术后DSA均显示动脉瘤不显影，无造影剂滞留及造影剂溢出(图3)。

二、结果

20例患者中17例给予影像学随访，其余3例患者因经济情况以及居住地为外地，未行随访。随访时间为5～8个月，平均6个月。影像学随访：17例患者6个月复查DSA均未见动脉瘤复发。

图1 术前3D-DSA图像

A: 左侧颈内动脉后交通段宽颈动脉瘤; B: 右侧颈内动脉眼动脉段宽颈动脉瘤; C: 右侧后交通宽颈动脉瘤

图2 术中Lvis支架辅助下填塞动脉瘤影像

A: 左侧颈内动脉后交通段宽颈动脉瘤Lvis支架辅助下填塞，支架完全释放; B: 右侧颈内动脉眼动脉段宽颈动脉瘤Lvis支架半释放下填塞动脉瘤; C: 右侧后交通宽颈动脉瘤Lvis支架半释放下填塞动脉瘤

图3 术后影像

A: 左侧颈内动脉后交通段宽颈动脉瘤Lvis支架辅助下填塞术后; B: 右侧颈内动脉眼动脉段宽颈动脉瘤Lvis支架辅助下填塞术后; C: 右侧后交通宽颈动脉瘤Lvis支架辅助下填塞术后

三、讨论

颅内宽颈动脉瘤是一种脑动脉的血管异常所致的肿瘤疾病，其主要诱发机制在于先天性脑动脉管壁缺陷和腔内压力增高，进而诱发脑动脉的囊性扩出[2]。动脉瘤大小和瘤颈宽被认为与RIAs(颅内破裂动脉瘤)介入治疗术后血栓栓塞并发症密切相关[3]。而老年人往往有高血压、糖尿病，以及不同程度的血管粥样硬化，高血压会增加血管壁压力，长期影响可能导致血管壁硬化，顺应性下降，更容易出现动脉瘤[4]。而老年人血管壁的顺应性较差，血管硬化，更容易发生动脉瘤破裂[5]，给介入治疗带来困难。研究表明，老年动脉瘤患者具备以下3个特点：①破裂动脉瘤在老年患者中更容易发生再次出血，而动脉瘤再出血病死率高达75%[6-7]；②老年患者脑血管一般状况差，易出现严重的脑血管痉挛，且不易纠正；③患者常合并有全身慢性疾病。

Lvis支架网眼大小仅为1 mm，可以有效地防止弹簧圈脱出，做到对动脉瘤的致密填塞[8]，这是一种以“血流导向”栓塞理念为基础形成的治疗设备，这一治疗方法完全突破了传统囊内介入治疗方法而实施载瘤动脉重建治疗，进而进入动脉瘤改变其血流方向，达到栓塞永久治疗的效果，还可以起到修复载瘤动脉结构的作用[9]。研究显示，支架置入导致的血流动力学改变有助于防止弹簧圈的压缩、动脉瘤的破裂和增长[10]。而Lvis支架特有的“灯笼”技术，可以更好的覆盖宽颈动脉瘤瘤颈，达到致密填塞，避免弹簧圈脱出。笔者在治疗中发现，4.0以上直径Lvis支架在迂曲血管中有打开不良的情况，这需要术者注意。

综上所述，Lvis支架因其更高的金属覆盖率、编制特性，良好的顺应性等，可以很好地辅助弹簧圈栓塞老年颅内宽颈动脉瘤，值得临床推广。

参 考 文 献

1陈旭, 詹健, 张永安. Lvis支架不同释放法对颅内宽颈动脉瘤的应用分析 [J]. 中国医疗器械信息, 2016, 22(11x): 26-27.

2李梅, 朱晔宁, 廖瑜晖, 等. enterprise支架治疗大脑中动脉症状性动脉粥样硬化性狭窄 [J]. 中国实用医药, 2013, 8(23): 17-18.

3PIEROT L, COGNARD C, ANXIONNAT R, et al. Ruptured intracranial aneurysms: factors affecting the rate and outcome of endovascular treatment complications in a series of 782 patients (CLARITY study) [J]. Radiology, 2010, 256(3): 916-923.

4梁爱军. 老年颅内动脉瘤破裂出血的危险因素 [J]. 中国老年学杂志, 2014, 34(20): 5739-5740.

5朴健民, 邬巍, 徐宁, 等. 未破裂颅内动脉瘤患者57例 [J]. 中国老年学杂志, 2013, 33(18): 4594-4596.

6LAIDLAW J D, SIU K H. Aggressive surgical treatment of elderly patients following subarachnoid haemorrhage: management outcome results [J]. J Clin Neurosci, 2002, 9(4): 404-410.

7MONT'ALVERNE F, MUSACCHIO M, TOLENTINO V, et al. Endovascular management for intracranial ruptured aneurysms in elderly patients: outcome and technical aspects [J]. Neuroradiology, 2005, 47(6): 446-457.

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9田红岸, 赵卫, 易根发. 颅内动脉瘤内支架辅助治疗的并发症分析 [J]. 介入放射学杂志, 2012, 21(11): 885-889.

10张波, 叶明, 陈圣攀, 等. Lvis支架在血管内治疗颅内宽颈动脉瘤中的应用 [J]. 中华神经外科杂志, 2015, 31(10): 1011-1014.