张道宝 吴虹刚 陈舒 张召 张孝礼 雷波 岳林 罗成军 郑念东

(乐山市人民医院神经外科，四川 乐山 614000)

颅内动脉瘤未破裂前大多无临床症状，一旦破裂出血，致死率和致残率均较高，许多动脉瘤破裂患者在等待检查过程中，因动脉瘤再次破裂、脑积水等原因，影响了患者预后，甚至导致患者死亡[1]。如何快速诊断动脉瘤并予以手术治疗，降低患者的死亡率和致残率，是神经外科医师面临的首要问题。三维CT血管造影(three-dimensional computed tomographic angiography, 3D-CTA)具备快速、无创、诊断率高等特点，为开展超早期破裂动脉瘤的手术治疗提供了支撑[2]。自2014年1月至今，我院利用3D-CTA技术超早期显微手术夹闭破裂动脉瘤253例，现报告如下。

一、对象与方法

1.一般资料：自2014年1月至2017年5月利用3D-CTA技术诊断的破裂颅内动脉瘤患者，其中男143例，女110例，年龄41～73岁，平均年龄51.2岁。

2.临床表现：Hunt-Hess分级：Ⅱ级125例，Ⅲ级115例，Ⅳ级13例。除昏迷患者，均有剧烈头痛，伴有不同程度的恶心、呕吐。

3.影像学检查：所有患者入院均行头颅CT检查，诊断为自发性蛛网膜下腔出血，然后立即行头颅3D-CTA检查(荷兰飞利浦，64排CT)，在工作站进行数据重建，整个检查过程约需15 min，即可获得清晰的三维立体成像。本组共查出259枚动脉瘤。其中，后交通动脉瘤147例，前交通动脉瘤76例，大脑中动脉瘤30例，脉络膜前动脉瘤3例；6例为颅内多发动脉瘤，其中3例为后交通动脉瘤伴大脑中动脉瘤，2例为后交通动脉瘤伴前交通动脉瘤，1例为后交通动脉瘤伴脉络膜前动脉瘤(图1)。

图1 一例左侧后交通动脉瘤术前CT、CTA及术后CTA

A: 头颅CT示左侧鞍上池及侧裂池蛛网膜下腔出血; B: 头颅CTA示左侧后交通动脉瘤; C: 术后头颅CTA示左侧后交通动脉瘤被完全夹闭

4.手术方法：所有患者在发病1～20 h内采用翼点入路在全麻下行显微镜下动脉瘤夹闭术。术中根据动脉瘤大小应用不同型号动脉瘤夹夹闭动脉瘤，夹闭后仔细探查，确保动脉瘤夹闭完全。对前交通动脉瘤伴有脑积水患者，同时行终板造瘘术。对合并颅内血肿患者行颅内血肿清除术。5例患者术中脑肿胀明显，予去大骨瓣减压。经术中证实，253例患者中，251例术中所见与3D-CTA完全一致，诊断正确率为99.2%。1例M1末端大脑中动脉瘤术前3D-CTA诊断为囊袋状动脉瘤，但术中证实为M1末端全部动脉瘤化，无法夹闭，术中予以包裹。1例术前诊断为后交通动脉瘤合并大脑中动脉瘤患者，术中未发现后交通动脉瘤，术后仔细阅片后发现后交通处所示动脉瘤为后床突骨赘形成的伪影。

二、结果

本组患者，术后全部随访1个月，根据GOS评分(Glasgow outcome scale，格拉斯哥预后评分)判断患者近期预后，253例患者中，228例恢复良好，11例轻度残疾，8例重度残疾，3例呈植物生存状态，3例死亡，其中1例前交通动脉瘤患者术后恢复较好，但因突发心梗死亡，2例前交通动脉瘤伴颅内大量出血破入脑室患者，术后持续昏迷，后因肺部感染死亡。94.5%的患者近期预后良好。

三、讨论

虽然目前DSA仍是诊断动脉瘤的金标准，但其存在超早期检查可能导致动脉瘤再破裂，脑血管痉挛导致脑梗塞，操作相对复杂，有创，花费时间长，需手术室护士配合等缺点，夜间急诊开展DSA检查较困难，特别对于基层医院来说，因人力物力的限制，根本无法开展夜间DSA检查[3-4]。3D-CTA是近年来逐渐应用于临床的三维CT血管成像技术，其通过外周静脉一次性快速注射造影剂，后经过CT薄层连续扫描，计算机处理后，即可获得清晰的血管和颅骨的三维成像，对于大于3 mm的动脉瘤可明确诊断。其优点有以下几个：①操作简单，无需麻醉插管；②检查耗时短，患者检查时间仅需一两分钟，特别适用于烦躁不安，无法耐受长时间患者；③创伤小、花费低；④可同时显示双侧颈内动脉、基底动脉、椎动脉及Willis环全貌；⑤带骨的血管成像有利于动脉瘤的定位。⑥可任意角度旋转，术前可在计算机上模拟手术径路[5]。本组253例患者中，有251例3D-CTA诊断与术中所见完全一致，诊断正确率为99.2%。1例M1末端大脑中动脉瘤术前3D-CTA诊断为囊袋状动脉瘤，但术中证实为M1末端全部动脉瘤化，本例患者术前诊断困难，即使行DSA检查，也无法准确诊断。1例术前诊断为后交通动脉瘤合并大脑中动脉瘤患者，术中未发现后交通动脉瘤，术后仔细阅片后发现后交通处所示动脉瘤为后床突骨赘形成的伪影，在原始图像平扫中即可见，是未仔细查看原始图像所致。故对靠近颅骨附近的动脉瘤，应仔细阅读原始图像，尽量减少颅骨伪影所产生的假象，在无法明确诊断的情况下，需行DSA检查。

颅内动脉瘤患者在发生破裂前一般没有特异性表现，发生第一次破裂后，约30%的患者死亡，第一次破裂后如不及时处理，20%的患者会发生第二次甚至第三次破裂而丧失手术机会[6]。对于手术时机的选择，目前尚无统一标准，但多数学者主张早期手术，减少再出血率，并避开出血后的血管痉挛期[7]。我院利用3D-CTA技术快捷简便的特点，患者入院后头颅CT明确为自发性蛛网膜下腔出血的患者，立即行3D-CTA检查，明确动脉瘤诊断后，在入院后2 h左右即急诊手术。最大程度地降低了动脉瘤再破裂率；动脉瘤夹闭后，予以扩容、扩血管治疗，防止了血管痉挛引起的脑梗塞；对于术后意识情况较好的患者，鼓励其尽早下地活动，防止全身并发症的发生；对于并发颅内血肿、颅内高压的患者，更是为患者赢得了抢救时间；而且降低了动脉瘤患者的平均住院日及住院费用。本组253例患者中，94.5%的患者近期预后良好，说明超早期手术是治疗破裂动脉瘤行之有效的方式。

通过3年多的实践，我们认为利用3D-CTA技术开展超早期动脉瘤的显微手术夹闭是科学有效的治疗方式，减少了动脉瘤的再破裂率，从而降低了致残率和致死率，同时加快了床位的周转率，降低了住院费用。

参 考 文 献

1师维红, 夏玉成. 3D-CTA对破裂大脑中动脉瘤诊断及手术指导意义 [J]. 脑与神经疾病杂志, 2013, 21(2): 98-100.

2韩光良, 宗强, 张吉荣. 3D-CTA检查确诊前循环动脉瘤与显微手术治疗 [J]. 生物医学工程与临床, 2011, 15(4): 346-349.

3李莎. 64层螺旋CT血管成像对颅内动脉瘤的诊断价值 [J]. 医药论坛杂志, 2016, 37(1): 164-165.

4高海燕, 汤哲锋, 李冬雷. 64排螺旋CT头颈部CTA检查对脑动脉瘤合并自发性蛛网膜下腔出血的临床应用 [J]. 中国实用神经疾病杂志, 2016, 19(2): 86-87.

5冀刚, 张建功, 李在军. 64排螺旋CT头颅CTA对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断价值 [J]. 疾病监测与控制, 2012, 6(3): 149-150.

6李亚捷, 谷震, 王磊, 等. 3D-CTA在破裂颅内动脉瘤早期诊治中的应用 [J]. 中国保健营养, 2013, 11(1): 26-27.

7王飞红, 吴贤群, 陈邱明, 等. 超早期经翼点入路显微手术夹闭颅内前循环动脉瘤 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2015, 14(1): 78-79.