神经内镜微创术对脑出血患者神经功能恢复的作用

2018-05-16白小飞

中华神经外科疾病研究杂志 2018年2期

白小飞

(延安市人民医院神经外科，陕西延安 716000)

高血压性脑出血是临床中的常见病，好发于中老年患者，起病急，预后差，死亡率高。神经内镜微创手术治疗高血压性脑出血对患者造成的创伤较小，操作简单易行，能够准确快速消除颅内出血灶以达到治疗目的，有效预防和减少并发症的发生，减少病灶对患者神经功能的影响，改善预后[1]。2015年1月至2016年1月期间，我院采用神经内镜微创术对30例确诊为高血压性脑出血患者进行治疗，与采用内科保守治疗的30例患者治疗后的神经功能恢复情况进行比较，结果显示内镜微创手术治疗法取得了较好的治疗效果，现将研究方法和结果报道如下。

对象与方法

一、一般资料

选择2015年1月至2016年1月在我院经颅部CT确诊的60例高血压性脑出血患者为研究对象(符合全国脑血管病会议制定的诊断标准)。其中男性患者38例，女性患者22例，年龄47～75岁，平均(65.30±4.70)岁。

二、临床表现

对照组和观察组患者均出现不同程度的头晕头痛，意识模糊等现象。

三、影像学检查

对照组和观察组患者CT表现为颅内或圆形、或肾形、或条形或不规则的高密度影，血肿有时可破入脑室或蛛网膜下腔，病灶周围有不同程度水肿，病灶较大的患者可出现占位效应。选取病灶出血量大约为25～35 mL的患者为本次试验的研究对象。

四、分组

按照随机数字表法分为对照组(常规保守治疗组)30例和观察组(微创手术治疗组)30例。两组患者在性别、年龄、发病时间和病灶出血量等临床资料比较中差异无统计学意义 (P>0.05)，可以进行实验比较。见表1。

GroupnMaleFemaleAverageageOnsettimetosurgery(h)Bleedingvolume(mL) Observation3021963．31±2．74a14．37±1．61a29．25±2．86a Control30171362．72±2．0813．82±1．3930．89±2．07

aP>0.05,vsControl.

五、病例纳入和排除标准

1.纳入标准：①经颅部MRI或CT扫描确诊为高血压性脑出血患者(符合国家脑血管学术会议制定的诊断标准)；②发病时间<36 h；③年龄45～75岁；④出血量20～50 mL。

2.排除标准：①由外伤、颅内血管畸形、颅内肿瘤或其他颅内占位性病变等原因引起的脑出血；②慢性脑出血患者；③多病灶脑出血患者；④凝血功能障碍者；⑤伴有严重心肺功能不全肝肾功能不全者；⑥有其他严重疾病影响日常生活质量者。

六、治疗方法

1.对照组治疗方法：给予常规内科治疗，应用甘露醇脱水，立止血止血，稳定血压(硝酸甘油、硝普钠等)保持镇静，保持水电解质平衡，治疗过程中严密监测患者心肺肝肾功能。

2.观察组治疗方法：患者麻醉后选择适当体位，根据CT定位选择穿刺点和进针方向，确定进针深度，透皮器切开皮肤钻颅扩孔，刺破硬膜，置入内镜检查颅内情况，内镜下清除血肿，置管引流。

七、神经功能恢复和预后情况检测

手术治疗3 w后采用斯坎德纳威亚卒中量表评分(Scandinavian stroke scale, SSS)评分对两组患者恢复情况及预后进行分析，SSS是从患者治疗后的意识(包括最大刺激和最佳反应)、心肺功能、肌力指标等方面对患者的神经功能恢复情况进行评估[2]，检测项总分共计45分，其中重型0～15分，中型16～30分，轻型31～45分。

手术治疗3月后采用脑卒中评分量表(modified Rankin scale, MRS)对两组患者恢复情况及预后进行分析。评分标准：0级无明显症状(0～5分)；1级有轻微症状但对患者生活质量不造成影响，无明显功能障碍(6～10分)；2级轻度残疾，能完成大部分活动，功能障碍略明显(11～15分)；3级中度残疾，完成活动时间较长或需要他人帮助，功能障碍明显(16～20分)；4级中重度残疾，不能独自完成活动(20～25分)；5级重度残疾，卧床，生活不能自理，功能障碍显著(25分以上)。

手术治疗3个月后采用日常能力评分量表(activity of daily living, ADL)对两组患者术后的生活质量进行评估分析。ADL是日常生活能力的测定，包括穿衣、吃饭、洗漱、如厕、运动、购物、交谈等14项检测项目。ADL 1级：生活完全可以自理能够正常生活；ADL 2级：恢复大部分日常活动能力，可以独自生活；ADL 3级：恢复部分生活能力，日常生活需要他人帮助；ADL 4级：意识清醒但无活动能力；ADL 5级：昏迷状态，无意识；死亡(ADL 1、ADL 2级治疗结果为显效；ADL 3、ADL 4级治疗结果为有效；ADL 5级，死亡，治疗结果为无效)。

八、统计学处理分析

结果

手术治疗3 w后采用SSS评分结果见表2，由表可知治疗前两组患者SSS评分指数均较低，两组评分结果差异无统计学意义(P>0.05)，观察组手术3 w后对两组患者再次进行测评，结果显示观察组评分结果明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

GroupnSSSscoreBeforetreatment3waftertreatment Observation308．37±1．64a35．21±6．54b Control309．05±1．3328．65±5．10

aP>0.05,vsControl group;bP<0.05,vsBefore treatment.

手术治疗3个月后采用MRS(脑卒中评分量表)评分结果见表3，由表可知，两组患者在治疗前的MRS评分均较高，两组评分结果差异无统计学意义(P>0.05)，在接受治疗3个月之后，两组患者的神经功能均有不同程度的恢复，但观察组患者的评分更低，两组患者治疗后MRS评分结果比较，P<0.05，差异有统计学意义。

GroupnMRSscoreBeforetreatment3maftertreatment Observation3018．94±5．03a8．25±2．33b Control3018．33±6．2610．47±1．95

aP>0.05,vsControl group;bP<0.05,vsBefore treatment.

手术治疗3月后采用ADL对两组患者术后的生活质量进行评估分析结果见表4，在接受治疗后，观察组有28例患者能够恢复正常生活，其中有16例患者可以达到生活自理独立生活，神经功能得到较好恢复，预后理想，总有效率达到98%；对照组有23例患者治疗效果能达到有效，其中仅有7例患者能够达到生活自理独立生活，总有效率为76.67%。

表4 手术治疗3个月后ADL分级人数统计 (n, %)

Tab 4 Analysis of ADL grading 3 months after surgery (n, %)

GroupnADL1ADL2ADL3ADL4ADL5DeathTotalefficiency(%) Observation30610751193．33a Control3025975276．67

aP<0.05,vsControl group.

讨论

高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，中老年人多发，冬春季易发。其原因是长期的高血压病导致颅内血管壁出现玻璃样变性，血管内膜下脂质沉积，导致血管壁张力降低，脆性增加[3]。在患者出现强烈的情绪波动或进行过度的体力劳动时引起血压急剧升高，最终导致已病变的血管壁破裂出血，临床中以基底节豆纹动脉的破裂最为常见[4]。高血压性脑出血起病急骤，数小时内病情即可发展到高峰。临床中主要通过内科保守治疗和外科手术法治疗高血压性脑出血。然而该病病情凶险，如若诊治不及时，出血量增加，血肿块增大，可压迫颅内神经组织和各中枢系统，严重颅内压增高时可引起脑疝，导致中枢性衰竭，患者死亡。因此积极快速合理的治疗高血压性脑出血可减少患者的神经功能损伤，降低致残率，挽救患者生命。

本次研究，观察组采取神经内镜微创手术治疗法。将确诊为高血压脑出血的患者在影像学介导下定位病灶位置，做好术前准备工作，“十”字切开硬脑膜，硬脑膜穿刺后置入内镜检查颅内情况，将内镜固定好后进行镜下操作，清除血肿，放置引流。对照组患者采取常规的内科保守药物治疗法。将两种治疗方法进行比较，观察组操作时间短暂，在血肿初期就可对病灶进行引流，减低了血肿对病灶周围正常组织的压迫和影响；对照组治疗时间较长，血肿对周围组织影响较大，导致后期恢复较困难，预后不佳[5]。其次，观察组操作准确，在内镜介导下的手术治疗可及时观察到手术操作的范围和情况，能够多角度全方位的观察手术进程，人为控制对血肿的清除程度，使血肿清除更彻底，这代表着由颅内血肿导致颅内感染和全身感染的可能性也大大降低，有效预防并发症的发生[6]。最后，观察组治疗方法操作简单，与传统的外科开颅手术比对患者伤害小，手术后恢复较快，而内科保守治疗法治疗时间更长，加重了患者负担。在对两组患者治疗后的恢复情况进行比较，术后3 w进行SSS评分，主要是对患者各器官的病损程度进行测评，结果显示观察组术后SSS评分为(35.21±6.54)分，对照组为(28.65±5.10)分。该结果说明微创内镜手术后患者各组织器官功能恢复较好，这与已有文献[7-8]报道结果相一致。这是由于手术操作对血肿清除较彻底，脑部神经受损程度较低，术后感染等并发症较少，各组织器官只进行了轻度代偿，原发病灶清除后可以恢复到正常功能。术后3个月进行的MRS评分，是对患者治疗后的整体生活情况进行评估。观察组MRS评分为(8.25±2.33)分，对照组患者为(10.47±1.95)分。该结果表明观察组患者治疗后的整体恢复情况尚可，这可能是由于内镜微创手术对患者造成的刺激伤害更小，手术耗时短，操作相对简单，患者受到的创伤小，术后恢复迅速。最后，我们用ADL测评表对患者的日常生活细节进行评估，观察组治疗有效率高达93.33%，对照组仅为76.67%。该结果表示观察组大部分患者的神经功能并未受到损伤，或损伤程度较轻微，这是因为神经内镜操作迅速，在出血量较少时即对病情进行了较好的控制，使血肿对周围神经组织只产生了轻微的影响，有效改善了患者的预后[9]。在观察组治疗过程中出现了一例患者死亡的情况，其原因可能是该患者病情严重出血量较多，出血部位较为复杂不利于手术操作，因此，经神经内镜手术治疗高血压脑出血的手术适应症和禁忌症仍需要进一步探究。研究本次实验结果的SSS、MRS、ADL三项评分，是国际公认的判断神经恢复情况指标和预后指标[10-12]，观察组患者在三项评估中的得分均优于对照组，两组的数据比较差异有统计学意义。

综上所述，神经内镜微创手术在治疗高血压脑出血的过程中有操作简便、清创彻底、创伤更小等优点，能够使患者的神经功能得到很好的恢复，提高患者生活质量，改善患者预后，降低患者死亡率，可以在临床中推广应用。

参考文献

1李学. 比较高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的临床特点与疗效 [J]. 继续医学教育, 2016, 30(9): 112-113.

2古运涛. 神经内镜微创手术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床分析 [J]. 世界临床医学, 2016, 10(17): 35, 39.

3高晋健, 廖述才, 陈淳, 等. 颅内病变神经内镜微创手术的临床应用体会 [J]. 中国临床神经外科杂志, 2003 8(6): 463-464.

4杜波, 彭玉平. 神经内镜在颅内血肿清除中的应用进展 [J]. 中华神经医学杂志, 2015, 14(2): 208-210.

5高艳秋. 比较分析高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的临床疗效 [J].中国实用医药, 2016, 11(13): 83-84.

6谢志强, 关健雄. 神经内镜微创手术治疗高血压脑出血 [J]. 现代中西医结合杂志, 2013, 22(32): 3577-3579.

7鲍南, 顾硕, 吴晔明, 等. 脑室镜三脑室造瘘术治疗小儿阻塞性脑积水 [J]. 中华神经外科杂志, 2006, 22(9): 519-521.

8陈谦, 水涛, 郭再玉. 微创穿刺引流联合开颅血肿清除术对高血压脑出血合并脑疝患者预后的影响 [J]. 中国急救医学, 2015(z1): 60-62.

9陈俊杰, 董军. 丘脑出血并发脑室铸型的神经内镜微创手术治疗 [J]. 临床神经外科杂志, 2016, 13(2): 89-92.

10MOE K S, BERGERON C M, ELLENBOGEN R G. Transorbital neuroendoscopic surgery [J]. Neurosurgery, 2010, 67(3 Suppl Operative): ons16-ons28.