劳颖谦 朱恺莹 莫广丰

摘 要：随着国家医疗改革进入深水区，对于医疗服务价格的改革和医保支付模式改革的模式呼声越来越高，如何针对现行公立医疗机构的运营特点和管理需求，通过医疗支付模式改革，借助绩效工具影响医疗服务行为，达到增加服务量，提高医疗质量，减少患者自付比例，降低患者诊疗成本的管理目标，通过绩效指标引导公立医疗机构的社会职责，如何在政府的控费任务和医疗机构的公益性表达中达到平衡，香港大学深圳医院在这方面做出了一些有益的尝试。

关键词：支付方式;打包收费;运行效果

随着国内医改的不断深入，公立医疗机构提供的医疗服务与当地社保机构的支付方式產生的矛盾日益凸显。公立医院，特别是区域性大型公立医疗机构，本身承担着医教研，尤其是临床医教研的任务，必然对疑难病种存在着收治需求与诊疗任务。针对这部分大型公立医疗机构的诊疗需求，社保机构一方面需要提供更为宽松的支付政策，一方面又受到社保征缴，以收定支的影响，如何在医疗机构的诊疗任务及支付需求和控费硬指标的双重管理任务中达到管理平衡，社保支付方式的选择，是其中尤为重要的工具。

一、打包收费模式出现的管理背景

鉴于上述管理目标的实现，国内一线城市大部分成立了公立医院管理中心，统管所属大型区域性公立医疗机构的人财物服务等多项资源，通过对院长的绩效评核来落实政府对公立医院的管理要求，管理目标的达成必须对公立医院的诊疗服务结构进行细致分析，并通过对收治结构进行科学分配和调整，通过对单病种的筛选和定价，利用部分支付结余应对学科发展和疑难危重病的收治需求。

作为广东省全医改医院，香港大学深圳医院在2014年开始对打包收费的政策研究和病种筛选工作。明确了打包收费的定义并初步筛选出打包收费的病种，结合医院开院的技术及运营情况，初步设计了病种打包收费的管理方案。按病种打包收费是指医院在向住院患者提供医疗服务时，依据临床路径规范诊疗，以患者入院到出院的治疗整个诊疗过程所发生的各项医疗费用的总和为计价单位，向患者收取费用的方式，而不是按医疗项目和药品项目逐项收费。打包收费标准包括患者住院期间发生的床位、诊查、化验、病理、检查、治疗、手术、麻醉、护理、输血、药品、医疗卫生材料及其他等费用。凡纳入按手术病例住院打包收费管理的项目，不得在规定的该病例打包收费标准外加收任何费用（明确规定可另行收取的费用除外），不使用医保三个目录外的自费项目。患者入院后，接诊医师根据患者的检查结果进行综合评估，对适合进入打包收费管理的患者，通过签署《按病种打包收费知情同意书》，进行充分告知后进行打包收费，如患者在术后发生严重并发症，医院也将承担后期的诊疗费用，直至患者好转出院。

在按病种打包收费的管理框架下，公立医疗机构必须要通过提高诊疗质量来控制并发症的发生，因为并发症的发生有可能延长住院时间和增加药品的使用和提供更多的医疗服务项目，虽然不属于过度医疗，但是对患者而言，在价格固定的框架里，任何增加的不必要的医疗服务都会成为增加的成本，进而减少科室的有效结余。在打包收费制度执行后，临床从原先依靠增加服务量来增加收入的医疗服务行为，转化为尽可能减少不必要的医疗服务来获得合理收益。通过对诊疗质量的关注来获得收益，将医师的医技与耗材药品的选购，以及患者住院时间的缩短，控制院感及其他并发症的发生联系在一起，完全将医疗质量与卫生经济学有机结合，有效达到国家医疗改革的目标。并在此基础上充分运用和调整院内的医疗资源，通过绩效考核引导一线住院医师通过对打包收费术种的操作培训和手术技能的提高，以及初级手术团队的配合熟练程度，并随着操作熟练程度的提高，不断减少手术时间，控制并发症的发生，缩短平均住院日进而达到对成本的控制目标，在打包收费病种价格固定的前提下，不断获得借助质量提高所带来的合理结余，还可以通过固定比例的床位数，不断通过改善周转率获得持续增长的有效结余，为科室的学科发展及疑难危重症的收治提供应对超支的资金储备，不断优化科室的收治结构、经营结构及人力资源结构。

二、按病种打包收费的运行情况

经过两年时间的试点，香港大学深圳医院的10个打包收费病种运行监控数据发生了明显的变化，结论如表1。

1.平均住院日比较

结论及分析：大部分打包收费病种平均住院日均明显下降，除经腹腔镜胆囊切除术（不含ERCP），因2017年有一例患者因术后发生感染及胆漏，导致患者在院时间延长，对平均住院日产生了影响，其余病种平均住院日有不同程度的改善。

2.按病种打包收费收治病例数比较（见表2）

结论及分析：除甲状腺全切术和痔切除术出现病例数减少外，其余病种均出现病例数的明显上升，由于甲状腺全切术受到结节性甲状腺肿发病率的影响，周期内诊断结节性甲状腺肿并需要行甲状腺全切术的病患人数下降，痔切除术由于大部分患者没有选择痔切除术，选择了其他的治疗方案，如非手术治疗方法，出现入组患者数量减少的情况，其余均出现明显的上升，说明打包收费的管理模式受到了广大患者的欢迎，在出现异地就医报销的政策性瓶颈条件下，病例数还依然出现了明显的增加。

3.按病种打包收费次均费用比较（见表3）

结论及分析：大部分病种次均费用出现了明显的下降，说明打包收费的管理模式控费效果明显，甲状腺全切术由于有一例患者术中考虑到喉返神经损伤使用了喉返神经探测仪，增加了耗材成本，由于病种数较上年减少，次均费用分摊系数减少，出现次均费用有所增加;单侧甲状腺叶切术，由于有一例患者术中损伤了喉返神经，导致患者术后需要进行喉返神经康复治疗，延长了近两周的住院时间，所以导致了部分费用的增加;经腹腔镜胆囊切除术（不含ERCP），因2017年有一例患者因术后发生感染及胆漏，导致患者在院时间延长，有低蛋白及腹水的情况发生，且使用了抗生素及白蛋白，导致该病例费用明显增加，从以上结论可以得出，临床在收治患者时的年龄分层，合并症及医疗质量与住院病程，诊疗成本都有着直接的影响，而以经济学为抓手的管理模式，通过定额支付的方式，倒推临床通过加强医疗质量来控制疾病的可变成本，不失为一种科学可行的管理方法。

三、结论

按病种打包收费模式，不仅仅是一种医保控费的工具，更是一种针对临床科室运行现状，科学调整科室收治结构，积极控制管理成本的方法，不但在现行医保定额管理的情况下，主动通过提高医疗服务质量获得合理的管理效益，还可以统一医疗机构的服务目标与患者的就诊目标，并在此基础上提高相应病种的操作数量，提高一线医师的培养质量;使公立医疗机构的培养模式，收治模式，管理模式达到多方共赢的局面。

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