李树华

[摘要] “以药养医”已成为卫生医疗体制改革的关键，通过中国知网等数据库检索大量文献，分析探讨“以药养医”的发生发展、利弊及解决措施，为更好地认识及研究“以药养医”提供参考和借鉴。

[关键词] 以药养医；医改；利弊

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）03（a）-0193-02

Research on “Relying on Medicine to Support Medicine”

LI Shu-hua

Pharmacy Department， the Fourth People's Hospital of Tai'an， Tai'an， Shandong Province， 271000 China

[Abstract] “Relying on medicine to support medicine” has become the key to reforming the health care system. A large number of literature have been searched through databases such as CNKI to analyze the occurrence and development， advantages and disadvantages， and solutions to “relying on medicine to support medicine”，which provides reference to its better understanding and study.

[Key words] Relying on medicine to support medicine； Medical reform； Pros and cons

由于我国医疗卫生体制和医疗机构发展模式的制约，大部分公立医院根据政策和自身发展需要，逐渐促进了“以药养医”的局面的出现。“以药养医”是指在财政投入不足和医疗服务收费受到严格管制的现实条件下，医疗机构加价销售药品，所获得药品收支结余用来弥补医疗服务亏损，这样就会出现多开药、开贵药的现象蔓延，刺激药价虚高，甚至还可能不仅限于政策规定的那15.00%的药品加价[1]。

1 我国医疗卫生服务现状

在20世纪50年代，我国由于社会和经济条件限制，为保证公立医院的生存发展，首次允许“药品加成”政策，但未真正形成“以药养医”的局面。改革开放以来，公立医院的缓慢发展受到市场机制影響。1985年医疗卫生体制改革正式启动，逐渐形成“以药养医”的局面，发展为“看病难”“看病贵”的尴尬境地。

2 “以药养医”的发生发展

2.1 “以药养医”的发生

20 世纪 50年代，政府全权打理医疗卫生事业，管办不分，由于当时物资短缺、缺医少药，政策允许医院通过“药品加成”的方式自行解决医院发展的资金问题 ，用以维持医院的发展。并于1992年提出“建设靠国家、吃饭靠自己”“以工助医”“以副补主”，将公立医院推向了市场，同时，政府逐步减少对医疗机构的财政投入，导致医疗机构资金问题不断增加，药品加成逐渐成为医疗机构的主要经济来源，促进了“以药养医”局面最终形成。

2.2 “以药养医”产生的原因

①政府财政投入不足。“以药养医”产生的最直接、最为根本原因就是政府财政投入不足。上世纪 50 年代，新中国政府财政全额补助，免费向公众提供卫生服务，老百姓享受到了基本的医疗服务。改革开放以来，我国在1985年启动了医疗改革，各级政府的财政投入大幅下降，仅占公立医院支出的 7%，甚至只有3%，刺激医院只好向药品收入寻求补偿，公立医院在趋利的动力下，开始依靠出售药物来维持生存。据统计，在1978—2001年之间，个人卫生支出占医疗总支出比例一直在增加，从20%增加到60.0%，从 2002 年开始，政府和社会加大投入，个人卫生支出逐步下降，到 2011年还占总支出的 34.9%[2]。

②医疗服务价格管制及医生收入制度不合理。公立医院具有非营利性质，导致其创收方法和创收范围狭隘，医疗服务亏损，而医疗服务价格是医生劳动价值的货币体现，其受政府严格管制。医疗服务价格体系不合理很大程度上导致了“以药养医”。如果医疗服务价格既不能体现医生劳动价值，又不能反映医疗供求关系，“药品回扣”及“药品加成”就会导致医疗卫生服务领域运行机制发生扭曲，致使医疗卫生行业风气变差甚至恶化[3]。

医生的基本工资无法体现医生价值，医生就会积极寻求奖金收入，这无疑加剧了“以药养医”的现状。目前，中国患者总体医疗费用中，医院所收的医护人员的服务费用所占的比例大约只有5%～10%，而这些费用也并非全部付给医护人员。

③信息不对称。一方面，医院作为患者的代理人，是药品需求者，处于主动地位；在医患双方关系中，医院是患者的医疗服务和药品供给者，医生凭借所学知识、技术，相对于患者处于信息的绝对优势地位，患者作为一种特殊的消费者，处于被动地位。只能由医生确定其医疗卫生服务需求，医院药品收入就越多，进一步加剧了“以药养医”的现状[4]。

④药品生产流通机制繁杂无序。目前，我国医药领域发展不均衡，呈现出“多、小、散、乱、低”和大量低水平重复建设特点。医药企业之间恶性竞争，使医疗市场道德行为混乱。

3 “以药养医”的利弊

3.1 “以药养医”的意义

“以药养医”机制在特殊时间起到了有限的积极作用，在我国从计划经济向市场经济的过渡阶段，由于当时条件的限制，“以药养医”机制使得大部分医疗机构得以发展起来，反哺了医疗技术发展，确保医疗技术的快速发展。

3.2 “以药养医”的弊端

①公立医院公益性淡化，趋利性增加。医院以患者为中心，在提高医疗服务质量、保障患者安全，控制医疗费用，规范医疗行为上体现公益性，我国有公立医院大约1.6万个，数量占全国医院总数的82%左右，拥有床位数占全国医院床位总数的87%多。公立医院快速发展的同时，“以药养医”滋长公立医院追求利益的欲望，加剧了公立医院的趋利性，大大降低了公立医院的公益性体现。

②增加财政和患者费用负担，医患关系紧张。有关资料显示从2006—2008年，全国卫生部门医疗机构药品收支结余弥补医疗服务亏损分别占40%左右，药品收入连年上升，这样虚高的药品价格和药品的过度使用使得看病费用居高不下，大大增加了社会和个人经济负担，使患者对医生产生不信任，导致为医患关系发展埋下隐患，会进一步加剧医患矛盾[5]。

③扰乱医药流通秩序，扰乱行业监管。“以药养医”破坏了医药市场的公平竞争，增多了药品流通环节，增加了流通成本，加剧医药流通秩序混乱，严重扰乱了医药市场公平有序竞争的市场秩序。政府降低药品价格的时候，药企或者停产降价的药品，或者通过虚报生产成本的方式提高药品定价，导致药品降价不明显，政府没有切实发挥强有力地监管职能，使得药品降价最终无法达到预期目标。

④扰乱医生处方行为，催生腐败蔓延。“以药养医”造成药价虚高，医院和医生的收入与效益挂钩，经济利益最终影响了医生的处方行为，影响了医生对药品的正确选择，甚至增大了不合理用药的现象，发生不同程度的过度医疗[6]，催生了医疗服务人员的腐败。

4 “以药养医”问题的解决

4.1 加大政府对公立医院的财政投入

为了保证社会福利性和公立医院公益性，根据当地经济发展水平，各级政府须加大对公立医院的财政补助力度，进一步完善补偿机制，根据当地医疗水平及医疗机构发展状况，对医院补助政策进行科学合理的规划。

4.2 改革医院的收费标准及医生绩效评价指标

适当提高基本医疗技术服务收费標准，使医生的劳动价值通过直接的、正当的收费得以实现，从而激励医务人员提高服务水平，药事服务费与销售药品金额不相挂钩，从体制上切断药品利益链，规范、监督医生用药行为合理化、科学化、有效化[7]。在保证医生工作的积极性的前提下，逐渐改革医生收入分配体制，进一步完善绩效评价指标，形成正确的、科学的导向性激励机制。

4.3 加强医药流通及价格领域监管

为了加强医药不同领域监管，严把新药审批关，严格规范药品生产成本核算，严把医药市场流通领域整顿关，降低流通成本，减少流通环节，降低药品零售价格，完善药品集中招标采购制度，严把政府医疗服务产品定价关，实行政府定价、政府指导价和市场调节价3种药品定价方式，建立和完善药品政府定价及市场价格监督机制。

4.4 普及医药知识

做好对社会公众医药知识的普及，提高老百姓对医药知识的掌握，对疾病及药学知识更加关注，减少与医生信息不对称的程度，能够做到懂药、适量买药、买合适药，不偏信贵药、特药，做到理智用药[8]。

[参考文献]

[1] 方鹏骞.拓展，创新与深化：对我国公立医院治理与改革的思考[J].中国医院管理，2013，33（1）：1-3.

[2] 中华人民共和国卫生部.2012中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2012.

[3] 李习平，胡慧远.基于最优理论视角的公立医院“以药养医”内在机制研究[J].重庆医学，2015，44（26）：3714-3715.

[4] 王雪莹，雷晓盛.公立医院破除“以药养医”后的补偿机制思考[J].管理观察，2017，639（4）：100-103.

[5] 孙慧竹，于润吉.“以药养医”和“以械养医”应向“以技养医”转变[J].中国卫生经济，2010，29（325）：9-10.

[6] 刘尚举，武志昂.以药养医机制对医院合理用药的影响及对策[J].药物评价研究，2014，37（5）：392-395.

[7] 周雅婧.中国“以药养医”问题的经济学分析[J].金融经济，2016（6）：7-9.

[8] 蒋天文.中国医疗系统的行为扭曲机理与过程分析[J].经济研究，2002，48（12）：71-81.

（收稿日期：2017-12-10）